Lesiones Mio-aponeuróticas en el Triceps Sural: Tratamiento de las secuelas con Ondas de Choque Radiales
Las lesiones mio-aponeuróticas en el tríceps sural son frecuentes tanto en deportistas profesionales como en aquellos que practican deporte por ocio. Una ausencia de tratamiento o una mala gestión terapéutica puede generar secuelas fibróticas, que resultan invalidantes para los pacientes. Las Ondas de Choque Radiales (RPW) son una herramienta eficaz para tratar estas cicatrices fibróticas y mejorar la recuperación funcional del músculo lesionado.
Anatomía funcional y fisiopatología
Anatomía del tríceps sural
El tríceps sural está formado por: (Fig. 1 ; Fig. 2)
- Gastrocnemio medial (GM)
- Gastrocnemio lateral (GL)
- Sóleo
- Músculo plantar
Los gastrocnemios
Los gastrocnemios se insertan en la cara posterior del calcáneo y la estructura tendinosa continúa por una lámina aponeurótica superficial posterior relativamente gruesa, distinta del sóleo, para formar el tendón calcáneo. El GM desciende más bajo que el GL. Estos son músculos biarticulares.
El sóleo
El sóleo se inserta en la parte superior de la cara posterior de la tibia y el peroné mediante láminas tendinosas planas que continúan descendiendo intra-muscularmente en el centro de la masa muscular en un plano frontal. La expansión aponeurótica desciende para formar, junto con la del GM, el tendón calcáneo. Es un músculo monoarticular.
El músculo plantar
El músculo plantar, también conocido como plantar delgado, es un pequeño músculo vestigial de la pantorrilla, de aproximadamente 10 cm de largo, cuya inserción proximal se encuentra en la región femoral supracondiliana lateral, por encima y hacia el interior del GL. Se continúa con un largo tendón que transcurre entre los gemelos y el sóleo para insertarse en el borde postero-medial del calcáneo. Está ausente en el 7-20% de los casos.
Función del tríceps sural
El sóleo y los gastrocnemios
El sóleo se activa principalmente durante la marcha a velocidad normal en terreno llano durante la fase de propulsión y es considerado un músculo estático lento. Los gastrocnemios, especialmente el GM, son rápidos con contracción explosiva y se activan durante aceleraciones, deceleraciones, saltos e impulsos, siendo más propensos a lesionarse debido a mayores exigencias.
Músculo plantar
El músculo plantar actúa como flexor accesorio del tobillo y eleva el músculo GM en contracción, favoreciendo los despegues inter-aponeuróticos y retardando su cicatrización si está atrapado.
Mecanismo lesional
En el 90% de los casos, las lesiones son intrínsecas debido a una contracción violenta asociada con un estiramiento máximo, flexión dorsal del pie y extensión de la rodilla, común en deportes como tenis, baloncesto, balonmano y fútbol. Factores como fatiga, deshidratación, frío, humedad, retracciones y la edad (30-45 años) aumentan el riesgo.
Diagnóstico de la lesión aguda
El diagnóstico de una lesión aguda es principalmente clínico, considerando las circunstancias de aparición, el tipo y la extensión del dolor, y la impotencia funcional. La ecografía inicial, realizada en los primeros días, puede ser falsamente tranquilizadora. Es el desprendimiento peri-aponeurótico tardío entre el gastrocnemio medial y el sóleo lo que debe temerse. Una ecografía entre el día 15 y el 20 es esencial para verificar si el desprendimiento requiere punción. La ecografía precisará el lugar y la naturaleza de la lesión, eliminando otras condiciones como quistes sinoviales, flebitis o lesiones tumorales musculares.
Fisiopatología
Ejemplo del Tennis Leg (Síndrome de la pedrada)
El gastrocnemio medial (GM) es el cuarto músculo más afectado por desgarro después del cuádriceps, los isquiotibiales y los aductores.
En caso de esfuerzo intenso, se puede observar una desinserción músculo-aponeurótica en el GM.
En situación patológica, puede producirse un despegamiento aponeurótico. El espacio entre los músculos se llenará de sangre, lo que comprimirá el músculo y provocará dolor. Cuanto mayor sea la cantidad de sangre, mayor será la compresión y el dolor.
Este despegamiento ocurre principalmente entre el gastrocnemio medial y el sóleo. (Fig. 3a; 3b)
Recuperación funcional
La recuperación funcional del músculo lesionado implica varias fases:
- Inflamación
- Cicatrización
- Recuperación
- Readaptación / entrenamiento
La fibrosis, definida como una sobre-proliferación anormal, crónica e irreversible de la matriz extracelular, es el principal obstáculo para la curación después de una lesión muscular. La fibrosis interfiere con la regeneración muscular, alterando la función del músculo y aumentando el riesgo de recidiva.
Cicatrización
Para lograr una cicatrización de calidad y evitar la cronicidad y el riesgo de recidiva, el fisioterapeuta debe favorecer una cicatrización muscular perfecta, tanto conjuntiva como de la intimidad mio-conjuntiva.
El tejido cicatricial no funcional se asocia con una alteración de la mecánica de alargamiento de los tejidos musculares, flexibilidad reducida, disminución persistente de la fuerza excéntrica, atrofia a largo plazo del músculo lesionado y alteraciones generales de la biomecánica de los miembros inferiores.
Se reconocen típicamente dos contextos clínicos:
- Falta de curación en el tiempo habitual.
- Recidiva en el mismo lugar.
Lesiones secundarias
Las lesiones secuelares pueden ser:
- Tempranas:
- Hematoma organizado, osificación intramuscular incipiente.
- Tardías:
- Nódulo fibroso, degeneración fibrótica, lesión quística, calcificación – osificación, secuela de desinserción, secuela de ruptura.
Diagnóstico de la lesión mi-aponerótica crónica del tríceps sural
Interrogatorio
- Historia del (o de los) traumatismos.
- Detalle de los tratamientos seguidos.
- Molestia funcional actual.
- Reanudación deportiva prematura.
Examen clínico
Palpación
- Dolor en el sitio de la lesión (GM, GL, sóleo, unión mio-tendinosa).
- Induración palpable más o menos voluminosa y más o menos móvil.
- Presencia de puntos gatillo, dolores miofasciales asociados, tensiones, zonas de restricción en la región posterior de la pierna.
Tensión
- La tensión del tríceps sural puede desencadenar dolor.
- Gastrocnemios: flexión dorsal del tobillo - rodilla en extensión.
- Sóleo: flexión dorsal del tobillo - rodilla en flexión.
- Se puede notar una disminución de los rangos de flexión dorsal del tobillo (rodilla en extensión).
Contracción muscular
- La contracción muscular puede despertar el dolor (ponerse de puntillas, dolor al correr, acelerar, etc.).
Exámenes complementarios
- Ecografía (Fig. 3b) y/o RMN: son esenciales para confirmar el diagnóstico y permitir un tratamiento de fisioterapia adecuado.
- Precisarán la ubicación y la importancia de la fibrosis.
- Eliminarán la presencia de quiste líquido, flebitis, lesión muscular tumoral, etc.
Tratamiento
El tratamiento es principalmente rehabilitador, combinando Ondas de Choque Radiales con fisioterapia. Las ondas de choque radiales (RPW) se utilizan en las secuelas de lesiones mio-aponeuróticas (cicatrices fibróticas) confirmadas por ecografía o IRM. El tratamiento incluye generalmente 3 a 4 sesiones de RPW en la zona fibrótica, una vez por semana, complementadas con activación muscular en la región anterior del muslo y vibración.
Procedimiento de aplicación de las Ondas de choque radiales (RPW) en cicatriz fibrosa del tríceps sural
El paciente se coloca en decúbito prono con la pierna lesionada colgando al borde de la mesa. Se realiza una palpación para localizar la zona indurada de fibrosis en el GM. El protocolo de RPW incluye 15-12 Hz; 1,8-2,4 bares; 2000 choques, aplicados una vez por semana durante 3 a 4 semanas.
El tratamiento se complementa con un tratamiento miofascial utilizando transductores tipo D-Actors o Peri-Actor.
Activación muscular con transductores en el tríceps sural
El paciente en decúbito prono, con los pies descansando sobre un cojín, recibe la aplicación de transductores D20-S, D20-T, o D35 a 15 Hz, 2-3 bares, 2000-3000 choques, utilizando gel y moviendo lentamente el manípulo en dirección a las fibras musculares, del distal al proximal.
Tratamiento miofascial con transductores tipo Peri-actor
El objetivo es liberar las adherencias de las fascias para optimizar los movimientos entre las diferentes capas de tejido. El paciente en decúbito dorsal, con la rodilla descansando sobre un cojín, recibe la aplicación de Peri-Actors sin gel, con el Nudillo en las paredes intermusculares (entre GM y GL, entre las caras posterior y externa de la pierna) a 17-21 Hz, 0,8-3 bares, 500-1000 choques, y el Raspador en las fascias superficiales de la cara posterior de la pierna a 17-21 Hz, 0,8-3 bares, 500-1000 choques.
Vibración
La vibración aplicada en todo el sistema Suro-Aquiléo-Calcanéo-Plantar (SCAP) complementa el tratamiento a 28-35 Hz, 2-3 bares, 3000-5000 choques.
Fisioterapia asociada
Las Ondas de Choque Radiales pueden utilizarse solas o en combinación con otras técnicas de rehabilitación. En caso de secuelas fibróticas de lesiones musculares en el tríceps sural, la rehabilitación incluye trabajo en bicicleta y/o elíptica para revascularizar la región lesionada, fortalecimiento muscular progresivo (excéntrico y concéntrico), estiramientos adaptados y readaptación al esfuerzo.
Conclusión
La implementación de un protocolo de tratamiento con Ondas de Choque Radiales para las secuelas fibróticas en el tríceps sural ofrece resultados positivos en términos de recuperación funcional. La combinación de RPW con técnicas de fisioterapia específica permite una rehabilitación muscular eficiente, promoviendo una cicatrización adecuada y reduciendo el riesgo de fibrosis muscular crónica y recidiva.
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El dolor es una señal que no se debe ignorar. Si este último es pronunciado y/o dura demasiado, es recomendable consultar a un médico.
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Autor: Thierry ALLAIRE – Fisioterapeuta deportivo
Consultor Chattanooga / ENOVIS para ondas de choque
Fuentes / Ilustraciones: Thierry ALLAIRE, Enovis y Freepik.
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