Cas d’une jeune étudiante sportive qui a été victime d’une chute sur les fesses lors d’un match de handball.  Elle n’a pas pu continuer son match et a ressenti dans les instants qui ont suivi, une douleur prononcée au niveau de sa région lombaire, du sacrum et surtout du coccyx. Une fois le diagnostic de coccygodynie posé, un traitement de photobiomodulation LightForce associé à une kinésithérapie adaptée lui a permis de reprendre son activité sportive légère à l’issue de la 1ère semaine de traitement et la compétition à l’issue de la 3ème semaine.

RAPPELS SUR LA COCCYGODYNIE

RAPPEL ANATOMIQUE

Le coccyx, partie distale de la colonne vertébrale, est formé d’une à quatre pièces osseuses réunies entre elles par des ligaments et des articulations. C’est un site de fixation pour le muscle grand fessier et le muscle coccygien du ligament ano-coccygien.

Il existe trois formes de coccyx :

  • Vertical correspondant à des sacrums plutôt plats
  • Horizontal correspondant à des sacrums très courbes
  • Parfois des coccyx en crochet remontant vers le haut

Plus l’angle entre le sacrum et le coccyx est faible, plus il est protégé des traumatismes.

ETIOPATHOGÉNIE

L'incidence exacte des coccygodynies n'est pas connue, elles représenteraient moins de 1 % des douleurs du rachis. Les douleurs du coccyx sont plus souvent associées avec l'obésité et le sexe féminin (5 fois plus que chez les hommes), plus souvent les adolescents et les adultes que les enfants. Une perte de poids rapide pourrait être un facteur de risque par la perte de masse graisseuse servant de coussinet en position assisse. Les causes les plus communes (près de 80 % des cas) sont les traumatismes indirects par chutes (chute sur les fesses, chute à cheval sur un objet dur, traumatisme direct).

Le coccyx est aussi particulièrement exposé à des traumatismes d'origine interne lors des accouchements, surtout lorsqu'ils sont difficiles. C'est aussi le cas des microtraumatismes répétitifs comme les longs voyages sur un siège dur, étroit et inconfortable. Les coccygodynies non traumatiques, relativement plus rares, ont de nombreuses causes possibles, mais le lien de causalité est plus difficile à démontrer (rhumatismes, hypermobilité ou hypomobilité des pièces sacro-coccygiennes, infections, variantes anatomiques). Des maladies du petit bassin peuvent entraîner une coccygodynie (douleur radiculaire, douleur projetée...) comme les maladies urogénitales ou anorectales. Beaucoup plus rarement, des tumeurs néoplasiques ont été associées à une coccygodynie. Lorsque la coccygodynie est prolongée et tenace, sans lésion anatomique, sans anomalie radiologique, et après avoir éliminé toutes les causes organiques connues, elle est alors désignée sous le terme de « coccygodynie essentielle » ou « coccygodynie idiopathique », de troubles de somatisation, et autres troubles psychologiques.

LA PATHOLOGIE

Le diagnostic de coccygodynie est essentiellement clinique.

Douleur :
  • Le début peut être rapide (suite immédiate d'un traumatisme provocateur) ou progressif ou insidieux sur plusieurs semaines ou mois, à distance d'un traumatisme allégué.
  • Les douleurs installées sont variables d'un sujet à l'autre, mais restent identiques chez un même sujet.
  • Le patient désigne sa douleur se situant au coccyx et à l'articulation sacro-coccygienne. Elle est ressentie comme une douleur vive, superficielle ou profonde. Elle irradie vers le périnée, parfois vers l'anus, souvent vers les fesses, voire plus haut ou plus bas (région lombaire, les aines ou les cuisses).
  • La douleur est accentuée par la position assise, surtout sur un siège dur. Elle peut être aggravée par le lever du siège (pression et décompression étant également douloureuses), la marche, la défécation, un rapport sexuel.
  • Elle oblige souvent le patient à s'asseoir de travers sur une seule fesse, parfois à marcher à petit pas. Elle s'atténue lorsque le patient s'assoit sur ses jambes, ou en position couchée sur le côté, une cuisse fléchie, l'autre détendue.
  • Ces douleurs sont permanentes et d'intensité variable, lancinantes, avec des paroxysmes à type de brûlures ou de déchirements. Elles peuvent entraîner à la longue une réduction de l'appétit, une constipation réflexe, avec retentissement l'état psychologique entraînant lassitude, inquiétude, et pessimisme.
Imagerie :
  • La radiographie permet d'éliminer une fracture, une luxation, une épine du coccyx.
  • L'IRM peut être utile pour éliminer des inflammations des tissus mous, atteintes osseuses ou tumeurs ostéoarticulaires rares.
Diagnostic différentiel :
  • Eliminer les troubles anorectaux (fissure ou une fistule anale, hémorroïdes...).
  • La coccygodynie se distingue d'autres douleurs de la même région :
    • La proctalgie (proctalgia fugax)
    • Le syndrome du releveur de l'anus
  • Les douleurs neurologiques comme la névralgie pudendale
Formes cliniques :

La coccygodynie peut être mineure (douleur faible à modérée) jusqu'à la forme hyperalgique (rare) à douleurs très intenses.

Evolution :

De façon générale, la coccygodynie évolue d'un seul tenant, en poussées successives.

Les formes dites tenaces résistent aux traitements sur plusieurs années, elles restent bénignes sur le plan vital, mais deviennent handicapantes.

CAS CLINIQUE

INTRODUCTION

Jeune étudiante sportive handballeuse de 20 ans victime d’une chute sur les fesses lors d’un match de handball ayant entrainé une douleur invalidante au niveau lombaire et surtout au coccyx l’empêchant de continuer le match et la gênant dans la vie courante.

HISTOIRE DE LA MALADIE

  • Jeune étudiante sportive de 20 ans
  • Taille : 1,71m - Poids : 66 kg
  • Sports pratiqués auparavant : gymnastique ; athlétisme
  • Sports pratiqués actuellement : handball en compétition
  • Antécédents médicaux : Lombalgie chronique
  • Antécédents traumatiques : Entorses chevilles

Samedi 6 novembre 2023 : Chute sur le coccyx lors d'un match de handball, douleur aigue l'empêchant de continuer le match.

Dimanche 7 novembre :

  • Nuit du samedi au dimanche difficile car ne peut pas rester sur le dos.
  • Dors en décubitus latéral : une cuisse fléchie, l'autre étendue.
  • Au cours de la journée du dimanche :
    • Douleur permanente
    • Douleur en position debout prolongée ; à la marche ; couché sur le dos 
    • Difficulté pour s’assoir (s’assoit sur une fesse)

Lundi 8 novembre : Consultation médecin du sport

Interrogatoire :

  • Rappel du traumatisme : chute sur le coccyx à la suite d’un contre en défense lors d’un match de handball.
  • La patiente montre aussitôt où se trouve sa douleur : sacrum, coccyx, région lombaire, région fessière haute.
  • Douleur tendant à diffuser vers les fesses et vers les cuisses.
  • Douleur présente en position debout ainsi que lorsqu'elle s’assoit sur une fesse.
  • Gène lors du relevé de la position assise.
  • Douleur augmentée par la position assise et le relever.
  • Pas de douleur à la défécation.
  • Pas de troubles génitaux-urinaires observés par la patiente.
  • Antécédents de lombalgie traitée par AINS régulièrement.
  • Perte de poids : 6 Kg les 3 derniers mois

EXAMEN CLINIQUE

Réalisé tout d’abord en décubitus ventral :

  • Inspection :
    • Pas de fossette cutanée ni de sinus pilonidal dans le pli fessier (signe indirect d’une épine coccygienne)
  • Palpation :
    • Douleur exquise au niveau du coccyx
    • Douleur importante au niveau du sacrum et des articulations sacro-iliaques
    • Douleur et tension a la palpation de l’insertion sacro- coccygienne du grand fessier ainsi qu’à la contraction contre résistance de ce même muscle
    • Contractures au niveau de la masse lombaire et des grands fessiers
    • La contraction du piriforme et son étirement déclenchent une douleur dans la région sacro-coccygienne
    • Pas d’hypermobilité cocccygienne notée par la palpation externe.
    • Il n’a pas été effectué d’examen intra-rectal
  • Rachis raide et mouvements d’anté-rétroversion, inclinaison latérales et rotations du bassin difficiles à réaliser
  • Bilan des hanches :
    • Hanche gauche : RAS
    • Hanche droite : limitation++ des rotations faisant penser un conflit de hanche
  • Raideur de la chaine antérieure (psoas, droit antérieur), de la chaine postérieure, des adducteurs et des fessiers.

Radiographie : recherche de lésion du coccyx et de conflit de la hanche droite

  • Coccyx de type 2
  • Pas de fracture visible notamment en regard du coccyx.
  • Pas de pincement articulaire coxo-fémoral avec bonne spécificité des tètes fémorales
  • Bonne couverture des toits cotyloïdiens sans remaniement ostéophytique et sans érosion suspect
  • Pas d’anomalie de le concavité supérieure de la jonction tête- col de la hanche droite
  • Coccyx de type 1
  • Pas de fracture visible notamment en regard du coccyx.
  • Pas de pincement articulaire coxo-fémoral avec bonne spécificité des tètes fémorales
  • Bonne couverture des toits cotyloïdiens sans remaniement ostéophytique et sans érosion suspect
  • Pas d’anomalie de le concavité supérieure de la jonction tête- col de la hanche droite

DIAGNOSTIC

Coccygodynie hyperalgique sur un fond de lombalgie chronique

TRAITEMENT HABITUEL

  • Les formes légères guérissent spontanément ou avec des moyens simples (sièges adaptés, changement de posture, application de chaud ou de froid sur la zone douloureuse...).
  • Le traitement conservateur doit être effectué en première intention. Il peut associer : des antalgiques et anti-inflammatoires, des techniques manuelles (manipulations, massages, rééducation périnéale...), des infiltrations de corticoïdes ou d’anesthésiques, de la neurostimulation transcutanée.
  • En cas d'échec et de handicap important, une résection chirurgicale du coccyx « coccygectomie » peut être indiquée exceptionnellement selon les indications de l'imagerie (taux d'échecs de 10 à 40%).

TRAITEMENT PROPOSÉ

Nous proposons à notre patiente, jeune étudiante sportive, d’effectuer un traitement par photobiomodulation LightForce associé à une rééducation progressive du rachis lombaire. Ce traitement devrait permettre de diminuer rapidement l’inflammation et la douleur et reprendre ainsi rapidement son activité professionnelle et sportive.

MODALITÉS DE TRAITEMENT LIGHTFORCE - KINÉSITHÉRAPIE :
  • LightForce
    • Réglage de base : peau claire – mode continue CW.
    • 2 sessions par séances de LightForce (1ère session avec Tête Plate en cadrillage sur le coccyx, le sacrum et les ligaments sacro-coccygien et sacro-iliaque ; 2ème session avec tête de contact (Grand Roller Ball) pour traiter au plus près tous les tissus de ce cette région sacro-coccygienne en remontant sur les grands fessiers.)
  • Kinésithérapie
    • La kinésithérapie doit inclure des massages, des techniques de mobilisation, des exercices de renforcement musculaire, des étirements et des techniques de relaxation afin de soulager la douleur et améliorer la mobilité. Nous ajouterons aussi des conseils posturaux.
SUIVI DE TRAITEMENT :

1ère Semaine : phase aigue

  • Sessions avec Tète Plate - puissance 10 W – temps 2 mn – densité d’énergie délivrée 1200 J 
  • Sessions avec la Tête de Contact (Grand Roller Ball) : puissance 20 W – temps 2 mn – densité d’énergie délivrée 2340 J
  • Position : décubitus latéral genou genoux et hanches fléchies
  • 3 séances la 1ère semaine + kinésithérapie (massage, mobilisation douce du rachis)
  • Amélioration progressive de la douleur à chaque rendez vous
  • En fin de 1ère semaine :
    • Peut suivre ses cours en position assise sans trop de douleur
    • Reprise de la course et de l’entrainement adapté

2ème Semaine

  • LightForce
    • Protocole identique
    • Position : décubitus ventral un coussin sous le ventre
    • 2 séances par semaine
  • Kinésithérapie : thérapie manuelle
    • Travail des mouvements du rachis
      • Anté-rétroversion, inclinaisons latérales, rotation
    • Travail des amplitudes de hanches
    • Etirement des chaines musculaires : antérieures, postérieures, latérales, adducteurs
  • A l’issue de la semaine 2 : Reprise adaptée de l’activité sportive

3 ème Semaine

  • LightForce :
    • Protocole identique
    • 1 séances dans la semaine
  • Kinésithérapie : thérapie manuelle
    • Mobilisation, étirements, renforcement rachis et hanche
  • A l’issue de la semaine 3 :
    • Examen clinique normal
    • Reprise de l’entrainement et de la compétition
    • Mise en place de routines rachis et hanche à effectuer plusieurs fois par semaine ou avant chaque entrainement

Reprise de la compétition 3 semaines après le début du traitement

A 2 mois : RAS

A 3 mois : RAS

DISCUSSION

  • La coccygodynie n’est pas une pathologie fréquente (moins de 1% des douleurs du rachis) mais n’en demeure pas moins très invalidante.
  • Le traitement conservateur classique comprend des techniques plus ou moins agressives (AINS ; neurostimulation transcutanée ; manipulation ; infiltrations de corticoïdes) avec des résultats plus ou moins rapide et incomplets. La récidive est fréquente.
  • Le traitement de cette coccygodynie par photobiomodulation LightForce en première intention associée à une kinésithérapie adaptée s’est montré particulièrement efficace.
  • Cette technique non-invasive et indolore pour le patient nous a permis de baisser l’inflammation et la douleur sur zone, et également d’assouplir les tissus environnants (tête de contact).
  • Nous avons pu commencer très tôt un travail de reconditionnement du rachis lombaire, du bassin et des hanches afin que patient puisse reprendre son activité professionnelle et sportive rapidement et dans les meilleures conditions
  • Nous avons pu lui enseigner rapidement quelques exercices de routine qu’elle pourra effectuer régulièrement afin d’éviter les récidives.

CONCLUSION

  • Le traitement par photobiomodulation LightForce en première intention associé à une kinésithérapie adaptée a permis à cette jeune étudiante handballeuse de continuer son activé professionnelle et reprendre son sport en compétition sans douleur dans les meilleurs délais.
  • Le traitement par LightForce est non -invasif et indolore.
  • Il peut être intéressant d'utiliser la thérapie LightForce en première intention dans ce type de pathologie, car il peut permettre d’éviter des traitement plus agressifs types infiltration de manipulations ou infiltrations de corticoïdes.

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteurs :

  • Thierry ALLAIRE – Kinésithérapeute DE : Consultant ENOVIS
  • Bernard BONTHOUX – Kinésithérapeute DE -Ostéopathe : Consultant ENOVIS

Illustrations : Enovis - DJO France

BIBLIOGRAPHIE

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