Tout savoir sur l'Électrothérapie

  1. Rupture de la coiffe des rotateurs : Intérêt de l’Électrostimulation

     

    Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs sont des pathologies fréquentes. Elles peuvent être d’origine traumatique (lésion sportive brutale) ou dégénératives (conflit sous-acromiale). Cette dégénérescence peut être considérée comme « physiologique ». En effet, on remarque que dans la population, près de 80% des personnes de plus de 80 ans présente une rupture de coiffe.

    A travers cet article, nous allons vous expliquer comment rééduquer une épaule par électrothérapie suite à une rupture de la coiffe des rotateurs.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

    Rappel anatomique

    La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles : le supra épineux, le subscapulaire, l’infra épineux et le teres minor (petit rond).

    Cet ensemble musculaire permet la mobilisation de l’épaule en rotation, élévation antérieure et en abduction. La synergie musculaire optimale assure un centrage parfait de la tête humérale dans la glène humérale.

    Remarque anatomique importante, le biceps constitué de deux chefs (long et court) ne fait pas partie de la coiffe des rotateurs mais de par sa proximité anatomique, il est fréquemment assimilé à cette pathologie.

     

    Rappel physio-pathologique 

    Dans la majorité des cas, le tendon le plus fréquemment touché est le supra épineux. Plusieurs stades cliniques sont à noter : tendinopathie simple, compliquée d’une rupture transfixiante ou partielle, superficielle, intratendineuse ou profonde.

    Le motif de consultation est souvent la douleur, symptôme présent quasi systématiquement. Les patients se plaignent d’un arc douloureux situé entre 60° et 90° lors de l’élévation.

    Afin de déterminer la ou les lésions tendineuses, un examen clinique précis sera nécessaire. Si besoin, il faudra le compléter par une imagerie (radiographie ou échographie).

    La qualité de cet examen permettra de définir un traitement adéquat et adapté à la lésion.

     

    TRAITEMENT 

    Les tendinopathies simples sont traitées médicalement en associant une médication antalgique à une rééducation donnant de très bons résultats. En cas de lésion compliquée (rupture) et si le traitement médical échoue, on peut envisager l’intervention chirurgicale par réparation du tendon rompu.

    Actuellement, près de 10% des lésions dégénératives sont opérées.

     

    Objectifs de la rééducation associée à l’électrostimulation

    L’atteinte du tendon du supra épineux va entrainer une perte de force musculaire. Cette amyotrophie engendre un déséquilibre articulaire, la tête humérale se décentre et se positionne en haut et en rotation interne sous l’effet du deltoïde. C’est le classique conflit antéro-supérieur.

    Les techniques manuelles de recentrage doivent être accompagnées par un renforcement de l’appareil musculaire afin de restabiliser l’épaule et de retrouver un bon geste fonctionnel.

    L’électrostimulation va nous permettre d’accélérer la récupération musculaire, d’autant plus intéressante si elle est associée aux exercices volontaires.

     

    Quels muscles choisir ?

    La lutte contre le glissement antéro-supérieur, nous oblige à choisir la stimulation en priorité de l’infra épineux (principal rotateur externe), du supra épineux (coaptateur de la tête humérale) mais aussi des fixateurs de la scapula (rhomboïde).

    On ne peut faire un geste précis sur la partie distale d’un membre que si la racine proximale de ce membre est forte et stable.

    Il est possible en électrostimulation de faire deux types de montage :

    • soit intervenir sur la coiffe directement (photo A)
    • soit sur l’ensemble des groupes musculaires (photo B)

     

    Règles pratiques

    Choix du programme 

    Il existe de nombreux programmes en électrostimulation, le principal objectif étant de déterminer le type de renforcement que l’on souhaite appliquer aux muscles.

    On peut choisir soit de faire un travail de la fibre lente afin d’assurer une reprise du volume musculaire et de retrouver une bonne stabilité articulaire, soit de solliciter la fibre rapide pour gagner en force musculaire.

    Dans notre cas précis, il faut chercher à améliorer la stabilité et par conséquent, de choisir un programme qui visera la stimulation de la fibre lente.

    On utilisera le programme AMYOTROPHIE dont voici les principales caractéristiques :

    On remarque que le temps de repos est égal au temps de travail, la fibre lente est une fibre endurante qui peut supporter aisément de telles charges de travail.

    Autre remarque, la fréquence de stimulation est autour de 33 Hz ce qui provoque la contraction tétanique maximale de cette fibre et assure ainsi un régime de travail adapté et optimal.

    On notera qu’entre deux contractions, on trouve une phase à 4 Hz, phase vasculaire qui permet aux muscles stimulés de se reposer et d’éliminer les déchets organiques liés à la contraction.

    La durée de la stimulation est de 20mn (10mn de contractions cumulées).

    Il existe deux niveaux dans ce programme (les fréquences de stimulation sont différentes).

     

    Placement des électrodes 

    Pour obtenir une contraction de qualité, il faut comme dans toute stimulation neuro-musculaire rechercher le point moteur du ou des muscles cibles.

    Le point moteur est la zone musculaire de la plaque motrice (innervation). En appliquant l’électrode à ce niveau, on obtiendra une stimulation plus efficace.

    En électrostimulation neuro-musculaire, chaque canal présente deux pôles, un dit « positif », l’autre dit « négatif ».

    Le pôle positif étant plus excitateur que le pôle négatif, il est impératif de positionner le pôle positif sur le point moteur du muscle cible. Le pôle négatif étant placé à l’extrémité du muscle.

    ATTENTION ! Cette règle habituelle ne s’applique pas exactement comme cela pour le montage de l’épaule.

    Le pôle positif sera positionné sur le point moteur de l’infra épineux alors que le pôle négatif sera posé sur la partie distale du supra épineux.

    Pourquoi ? Parce que l’infra épineux est le principal rotateur externe et qu’il est donc correcteur du positionnement interne de la glène humérale. Voir schéma ci-dessous :

    Comme expliqué dans la première partie de l’article, il est possible d’associer une stimulation du rhomboïde afin d’améliorer la stabilité de la scapula.

    Précision : le montage en filaire est exactement le même.

     

    Réglage des intensités 

    La règle importante concernant l’intensité est d’augmenter régulièrement non seulement pendant la séance mais aussi au cours des séances. Plus l’intensité sera forte, plus le nombre de fibres stimulées sera important. Si après 3 ou 4 séances le patient ne supporte pas l’augmentation et ne progresse pas, il faut arrêter le traitement en électrostimulation.

    En clair, il faut augmenter jusqu’au maximum supportable.

    Le réglage de l’intensité se fait pendant la phase de contraction décrite précédemment.

    A noter que pendant la phase de repos, les secousses (4 Hz) doivent être bien visibles afin d’assurer l’hyperhémie nécessaire post-contraction.

     

    Position du patient

    Variable en fonction du stade et de l’évolution du traitement. Si les premières séances se font plutôt en position assise, membre en position basse, il est vite nécessaire de modifier la position du membre supérieur en élévation antérieure par exemple et par la suite d’y associer un mouvement volontaire combiné à la stimulation électro-induite. Voir schémas ci-dessous :

    Fréquence du traitement 

    PHASE 1

    (10 séances)

     

    Programme : AMYOTROPHIE Niveau 1

    Fréquence : minimun 2 séances par semaine, idéalement 3.

    Objectif n°1 : diminuer la douleur

    On peut aisément faire de la TENS associée à la stimulation. La TENS est représentée par la pose des deux grandes électrodes qui encadrent le montage.

    Remarque importante : les outils technologiques de la division Rééducation de DJO France nous permettent de réaliser simultanément ce type de montage. TENS + STIMULATION :

    Objectif n°2 : assurer le recentrage articulaire de la tête humérale dans la glène.

    Le patient prend conscience de la coaptation active. On peut d’ailleurs lui demander de contracter simultanément les muscles de l’épaule.

    Au cours de cette phase, l’épaule est plutôt en position basse avec une rotation neutre.

    PHASE 2

    (10 séances)

     

    Programme : AMYOTROPHIE Niveau 2

    Fréquence : au moins deux séances par semaine

    Objectif : la principale différence entre les deux phases est la position articulaire du membre supérieur. On cherche absolument à faire une reprogrammation neuro-motrice en combinant travail volontaire et travail électro-induit.

    Cette combinaison se présente sous forme de gestes fonctionnels quotidiens puis de gestes plus techniques si besoin (sport).

    L’électrostimulation ne doit pas faire oublier la présence du kinésithérapeute afin de contrôler la bonne synergie musculaire et articulaire.

     

    Nouvelles technologies et fonctions avancées 

    Pendant de très nombreuses années, l’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) a été utilisée par les kinésithérapeutes comme un simple adjuvant à la rééducation. Le patient était placé dans une salle et subissait passivement le rythme des contractions / repos imposé par la machine. L’avancée technologique des appareils de la division Rééducation de DJO France (fonctions Mi, technologie sans fil) et les études (Cometti - Dijon) ont permis d’impliquer le patient dans sa rééducation et de démontrer l’intérêt du travail associé à l’ESNM.

     

    CONCLUSION 

    Les nouvelles orientations appliquées à l’électrostimulation passent par une forte présence du kinésithérapeute auprès de son patient afin de créer un tandem dynamique, de développer le capital confiance et d’améliorer ainsi le résultat final.

    Ce qu’il faut retenir :

    • Stimulation de l’infra épineux à prioriser
    • Travail de la stabilité avec le programme Amyotrophie
    • Position du patient variable
    • Travail volontaire associé
    • Surveillance du kiné

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

    www.chattanoogarehab.fr

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    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles)

    Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    Sources / Illustrations : DJO France

    Bibliographie :

    • The effect of neuromuscular electrical stimultation of the infraspinatus on shoulder external rotation force production after rotator cuff repair surgery – Am J Sports Med 2008 Dec.; 36(12):2317-21 - Dec. 2008 -Massachusetts General Hospital Sports medicine Service, Boston, MA, USA
    • Combined application of neuromuscular electrical stimulation and voluntary muscular contractions – Thierry Paillard – Sports Med 2008; 38 (2),pp. 161-177 – 2008 – Laboratoire d’Analyse de la Performance Sportive, Département STAPS, Université de Pau et des Pays de l’Adour, Tarbes, France
    • Electrical stimulation superimposed onto voluntary muscular contraction - Paillard T, Noé F, Passelergue P, Dupui P. – Sports Med 2005; 35(11):951-66 - 2005
    • Superimposed electrical stimulation comfortably improves the endurance of maximal voluntary contractions – Boisgontier MP, Moineau B, Nougier V – J Sports Med Phys Fitness. 2012 Oct; 52(5):558-62 – Oct 2012 – UJF Grenoble, Grenoble, France
  2. Comment traiter le syndrome douloureux régional complexe avec l'électrothérapie?

    Anciennement appelé « Algoneurodystrophie ou maladie de Südeck », le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Le SDRC touche plus les femmes que les hommes (3 à 4 femmes pour 1 homme).

    Il se développe le plus souvent dans les semaines qui suivent un traumatisme ou un accident vasculaire cérébral. Le traitement doit être précoce. L’évolution est souvent longue mais le pronostic favorable dans environ 75% des cas. On retrouve fréquemment associé à la douleur, l’œdème, des troubles trophiques, la raideur articulaire, des troubles vasomoteurs, une hypersudation.

    Avant les années 2000, on attribuait l’ensemble de ces manifestations au dérèglement du système sympathique. On admet désormais que sa responsabilité se limite au maintien de la douleur et aux troubles vasomoteurs. Les études menées depuis considèrent que nous sommes en présence d’une réaction inflammatoire (pic de cytokine) disproportionnée par rapport à la lésion initiale.

    La rééducation se concentrera sur la restauration fonctionnelle en luttant activement contre la douleur et l’enraidissement articulaire. Grâce aux programmes antalgiques et plus précisément la TENS*, l’électrothérapie trouvera une place de choix dans le traitement de la douleur.

     

    ZOOM SUR LA MODALITE TENS

    Avant de développer le protocole d’électrothérapie pour le SDRC, il n’est pas inutile de faire un rappel sur le TENS et ses modalités d’application. La TENS ou Gate Control* a été mis en évidence par MELZACK et WALL dans les années soixante. Le terme TENS est un anglicisme issu de « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation » traduit en français par Neurostimulation Electrique Transcutanée. Cela désigne une méthode de soulagement de la douleur réalisée à l’aide d’un appareil délivrant un courant électrique transmis à travers la peau par des électrodes autocollantes positionnées sur la peau. Il cible la stimulation des fibres nerveuses Aβ (fibres de la sensibilité superficielle ou tact fin).

    Comment fonctionne le TENS ?

    Les principes du TENS sont très simples. La douleur afférente, remonte au cerveau par la corne postérieure de la moëlle épinière, seul accès commun pour toutes les informations sensitives.

    En provoquant des stimulis, paresthésies sous forme de fourmillements ou picotements sur la zone douloureuse par l’intermédiaire d’électrodes de surface, le programme TENS va bombarder la corne postérieure de ces informations et shunter le message douloureux ou l’atténuer. C’est la théorie du Gate Control. On ferme la porte d’entrée aux afférences douloureuses.

     

    L’effet de la TENS « Gate Control » est donc le soulagement de la douleur par réduction du nombre d’informations nociceptives capables de rejoindre les structures centrales.

    De façon théorique, cet effet antalgique est obtenu rapidement voire instantanément, mais cesse dans les mêmes conditions dès la fin de l’arrêt de la stimulation. Dans la pratique, il n’en est pas toujours ainsi, certaines douleurs peuvent parfois n’être soulagées qu’après une quinzaine ou vingtaine de minutes de stimulation de type TENS. De la même façon, la douleur ne réapparaît pas dès l’arrêt du traitement, mais après une durée variable de quelques minutes à plusieurs heures.

     

    Caractéristiques du TENS – Paramètres Electriques

    La durée d’impulsion moyenne de la fibres nerveuse Aβ appelée « Chronaxie » est de 50µs.

    Sur le dessin ci-dessous, vous trouverez la forme de l’impulsion rectangulaire, biphasique, compensée et symétrique. Ce type d’impulsion va permettre de travailler même sur du matériel d’ostéosynthèse sous-jacent.

    Les fréquences utilisées varient de 80HZ à 100HZ.

    Les programmes TENS se présentent sous deux formes, paramètres fixes et paramètres variables (les largeurs d’impulsion et les fréquences varient tout au long du soin). Les deux sont aussi efficaces, il faut juste trouver celui qui conviendra au patient.

     

    Programmes aux Paramètres Fixes

    • TENS 1 ou Hyperalgique dont la largeur d’impulsion est de 30µs
    • TENS 2 ou Classique largeur de 50µs
    • TENS 3 ou puissant largeur de 70µ
    • TENS 80HZ largeur 180µs

    Programmes aux Paramètres Variables

    • TENS modulé fréquence variation entre 50 et 150HZ
    • TENS modulé largeur variation entre 70 et 180µs

     

    POURQUOI LA TENS EST LE TRAITEMENT DE CHOIX DU SDRC ?

    Cette pathologie mérite un éclairage particulier puisque la TENS a un mode d’action complémentaire qui est tout à fait intéressant.

    En effet, les fibres Aβ sont inhibitrices du système orthosympathique dont l’hyperactivité est responsable de la vasoconstriction et de la douleur ainsi que de son cortège de conséquences délétères qui résultent de cette situation.

    Il est tout à fait essentiel de limiter la stimulation aux seules fibres Aβ en utilisant des durées d’impulsions de très courtes durées (30 µs – programme TENS Hyperalgique du neurostimulateur transcutané de DJO France) pour ne pas risquer de stimuler d’autres fibres nerveuses pouvant au contraire activer le système orthosympathique.

    Appliquer un TENS sur un patient souffrant d’une algoneurodystrophie permet donc d’agir à deux niveaux :

    • Soulager la douleur en limitant la transmission des informations nociceptives
    • Inhiber l’hyperactivité du système nerveux orthosympathique.

    C’est une action bénéfique qui n’est pas seulement palliative.

     

    REGLES PRATIQUES DU TENS DANS LE SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE

    Choix du programme

    Les appareils proposent plusieurs programmes TENS. Lequel choisir ?

    Il faut utiliser en priorité le programme à paramètres fixes dit « Hyperalgique”. Pourquoi ?

    Il présente les paramètres électriques les plus confortables (largeur d’impulsion minimale).

    Il s’adresse aux personnes particulièrement sensibles ce qui est le cas chez les patients atteints par le SDRC. Ne pas oublier que ce syndrome présente une forte douleur locale et que toute autre stimulation pourrait être ressentie comme agressive et provoquer un effet contraire à celui recherché au départ.

    Il est possible également de choisir la TENS à paramètres variables dit “modulé”.

     

    Placement des électrodes

    Il présente une particularité par rapport au positionnement classique de la TENS.

    Tout d’abord, il faut placer deux ou quatre grandes électrodes si possible sur la région douloureuse. Le nombre et la taille des électrodes dans ce placement sera fonction de la morphologie du patient.

    Ensuite, il faudra placer deux petites électrodes obligatoirement sur le tronc nerveux en amont de la douleur et accessible selon la pathologie :

    SDRC de l’épaule tronc nerveux situé au niveau du creux sus claviculaire
    SDRC du poignet/main/coude tronc nerveux situé au niveau du creux axillaire
    SDRC du genou tronc nerveux situé au niveau du pli inguinal
    SDRC du cheville/pied tronc nerveux situé au niveau du creux poplité

     

    Exemple de positionnement classique pour un SDRC du poignet Exemple de positionnement classique pour un SDRC du poignet

    Réglage des intensités

    Compte tenu du placement des électrodes décrit ci-dessus, on va donc utiliser au moins deux canaux pour réaliser son traitement.

    • 1, 2 ou 3 canaux pour la zone douloureuse
    • 1 canal obligatoirement sur le tronc nerveux correspondant

    Il faut impérativement monter d’abord les intensités sur le canal où sont placées les électrodes du tronc nerveux.

    Plus les intensités s’élèvent sur ce canal, plus le patient perçoit des fourmillements qui courent le long de son trajet nerveux. Dès la perception de paresthésies (fourmillements) au niveau de la zone douloureuse, on arête définitivement de monter les intensités sur ce canal.

    Une fois le réglage précédent effectué, on passe au réglage du ou des autres canaux.

    On monte les intensités jusqu’à percevoir des paresthésies (fourmillements) sous les électrodes de la zone douloureuse.

    Si on change l’ordre d’installation des intensités, lors du réglage du canal tronc nerveux, il sera difficile au patient de ressentir le fourmillement au niveau de la zone douloureuse car on sera déjà en présence de picotements liés au réglage des autres canaux.

    Attention : la TENS est une stimulation exclusivement sensitive. Si on augmente trop l’intensité, il est possible de déclencher une contraction musculaire. Cela est fortement contre-indiqué dans le SDRC car il y a un gros risque de générer une réponse inflammatoire.

    Pour éviter une telle réaction, les appareils commercialisés par la division Rééducation de DJO France présentent une technologie avancée appelée Technologie Muscle Intelligence Mi-TENS.

     

     

    Fréquence des séances

    Comme dans la majorité des traitements d’électrostimulation antalgiques, il est nécessaire de proposer au moins 4 à 5 séances par semaine.

    Ceci est encore plus vrai dans le traitement du SDRC. On conseille un soin si possible tous les jours.

    La durée du traitement est variable et fonction du patient. Tant que les douleurs type inflammatoires persistent en journée et/ou la nuit, on doit poursuivre le TENS.

    La TENS peut être appliquée une ou plusieurs fois par jour. A noter que la durée de la stimulation est de 20 minutes.

     

    Position du patient

    Le patient doit être dans la position la plus confortable possible. S’il s’agit d’une première fois pour lui, rassurez-le en lui indiquant que la TENS n’est pas un traitement désagréable et contraignant.

     

    CONCLUSION

    Ce qu’il faut retenir :

    • SDRC = réaction inflammatoire +++
    • Le choix du programme est important : TENS Hyperalgique
    • Le placement des électrodes est primordial, un canal sur le tronc nerveux
    • Traitement quotidien si possible, au moins 4 à 5 séances par semaine

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé au patient de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur la solution thérapeutique proposée, rendez-vous sur notre site internet dédié www.cefartens.fr.

     

    *TENS :  Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

    *Gate Control: Contrôle de la douleur

     

    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) - Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    Sources / Illustrations :  DJO France

    Bibliographie:

    • Etude: 5. Bilgili A, et al, 2016 The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with complex regional pain syndrome: A randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016 Nov 21;29(4):661-671. 2016 Bilgili A, Çakır T, Doğan ŞK, Erçalık T, Filiz MB, Toraman F
    • The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with complex regional pain syndrome: A randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective study. Bilgili A, Cakir T, Dogan SK, Ercalik T, Filiz MB, Toraman F - Journal of Back and Muskulusketal Rehabilitation, Nov 2016.

     

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  3. Intérêt de l'électrostimulation neuromusculaire dans la rééducation des insuffisances respiratoires et cardiaques

     

    Les formidables avancées technologiques de ces dernières années associées à une connaissance sans cesse croissante de la physiologie neuromusculaire ont permis à l'électrothérapie de s'imposer parmi les techniques de choix lors des stratégies de récupération de la fonction musculaire.

    Si la possibilité d'exciter les nerfs moteurs au moyen d'impulsions électriques est réalisable depuis de nombreuses années, l'efficacité de la technique n'est réellement démontrée que depuis l'utilisation d'impulsions optimales permettant de limiter les quantités de charges électriques appliquées, aux seuils nécessaires et suffisants. (loi du tout ou rien).

     

    ZOOM SUR LA MODALITE

    L'électrostimulation neuromusculaire (ESNM) est ainsi devenue une technique sûre (plus de risque de brûlure, plus de contre-indication pour les implants métalliques) et confortable, à condition toutefois qu'elle soit réalisée avec du matériel de haute technologie comme les électrostimulateurs de DJO France permettant de disposer de courants de stimulation d'une qualité irréprochable.

    En effet, seuls de tels courants permettent d'utiliser des intensités de stimulation élevées garantissant un recrutement spatial significatif, c'est-à-dire capable d'imposer du travail à un nombre important de fibres musculaires, seules aptes à progresser.

    Dans le domaine de la rééducation, l'ESNM a d'abord fait ses preuves pour le traitement ou la prévention des amyotrophies par non ou sous-utilisation, comme l'attestent de nombreuses études (Delitto A, Matthew C …) mettant toutes en évidence les bénéfices obtenus par les patients des groupes expérimentaux qui ont utilisé l'électrostimulation.

    L'intérêt majeur de la technique est de pouvoir imposer aux muscles stimulés, des quantités de travail considérables puisque non limitées par la fatigue centrale et le stress cardio-vasculaire, comme c'est le cas lors des exercices volontaires.

     

    LES AVANTAGES DE L'ELECTROSTIMULATION EN CAS D'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE OU CARDIAQUE

    C'est dans ce contexte particulier que des auteurs de plus en plus nombreux (Zanotti E, Maillefert JF, Quittan M…) ont utilisé l'ESNM chez des patients atteints d'insuffisance respiratoire ou cardiaque.

    En effet, si l'appauvrissement de l'apport en oxygène d'origine respiratoire ou cardiaque, est l'un des facteurs responsables du syndrome de déconditionnement, le tissu musculaire est victime de sévères altérations se traduisant par : une altération des fibres lentes de type I, une diminution de l'activité des enzymes oxydatives ainsi qu'une réduction du réseau des capillaires intra musculaires (Maltais F, Jakobsson P). Une atrophie musculaire sévère a ainsi été mise en évidence (Maltais) chez 30 à 40 % des patients atteints d'une BPCO.

    A un stade avancé, les patients se trouvent dans l'incapacité d'accomplir des tâches quotidiennes simples telles que la marche, la toilette ou les tâches ménagères et voient ainsi leur qualité de vie se dégrader.

    Le réentraînement à l'effort mettant principalement l'accent sur le développement de l'aptitude aérobie est aujourd'hui largement préconisé (Casaburi R, Lacasse Y), puisqu'il permet d'améliorer l'efficacité cardio-respiratoire et les capacités oxydatives musculaires.

    Toutefois, cette réhabilitation est souvent difficile à mettre en œuvre, notamment chez les patients atteints de formes sévères, présentant une dyspnée au repos et une perte de masse musculaire importante, rendant les exercices volontaires difficilement tolérables.

    L'ESNM est donc une stratégie alternative particulièrement intéressante pour ces patients et a démontré une efficacité très significative :

    • Bourjeily G : augmentation de la force des quadriceps de +39% (vs 14% pour le groupe control) chez des patients BPCO (6 semaines d'ESNM)
    • Quittan M : augmentation de la force des quadriceps de +23% (vs - 8% pour le groupe control) et augmentation de volume de + 15% chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère. (8 semaines d'ESNM)
    • Tsang G.M.K : augmentation de 44% du périmètre de marche chez des patients atteints d'insuffisance artérielle (4 semaines d'ESNM).

     

    CONCLUSION

    L'électrostimulation neuromusculaire est une technique de renforcement musculaire particulièrement bénéfique pour des patients présentant une incapacité à l'effort et donc peu capables de réaliser des exercices volontaires en quantité satisfaisante. Cette technique ne doit pas se substituer aux autres techniques de rééducation et doit être intégrée dans une prise en charge globale du patient.

    Pour être efficace, l'ESNM doit nécessairement être réalisée avec des courants électriques de très haute qualité dont les électrostimulateurs de DJO France constituent la référence, et seuls capables d'induire des contractions musculaires puissantes et confortables.

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : DJO FRANCE – décembre 2020

    Sources / Illustrations :  DJO France

    Bibliographie:

    • Delitto A.,Rose S.J., and al. (1988). "Electrical stimulation versus voluntary exercise in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery." Phys Ther 68(5): 660-3.
    • Matthews C, Morrissey MA and al. "The effects of electrical stimulation on the quadriceps during postoperative knee immobilization" Am J Sports Medicine 13(1): 40-5
    • Zanotti, E., G. Felicetti, and al. (2003). "Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation." Chest 124(1): 292-6.
    • Maillefert, J. F., J. C. Eicher, and al. (1998). "Effects of low-frequency electrical stimulation of quadriceps and calf muscles in patients with chronic heart failure." J Cardiopulm Rehabil 18(4): 277-82.
    • Quittan, M., A. Sochor, and al. (1999). "Strength improvement of knee extensor muscles in patients
    • with chronic heart failure by neuromuscular electrical stimulation." Artif Organs 23(5): 432-5.
    • Maltais F., Simard A.A, and al (1996) "Oxydative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD" Am J Respir Crit Care Med 153: 288-93
    • Jakobsson P and al (1995) "Metabolic enzyme activity in the quadriceps femoris muscle in patients with severe COPD" Am J Respir Crit Care 151: 374-77
    • Casaburi R and al (1997) "Physiologic effects of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary desease" Am J Respir Crit Care 155: 1541-51
    • Lacasse Y and al (1996) "Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary desease" Lancet 26:348(9035): 1115-9
    • Bourjeily G and al (2002) "Randomised controlled trial of transcutaneous electrical muscle stimulation of the lower extremities in patients with chronic obstructive pulmonary desease" Thorax 57: 1045-49
    • Tsang, G. M.and al (1994). "Chronic muscle stimulation improves ischaemic muscle performance in patients with peripheral vascular disease." Eur J Vasc Surg 8(4): 419-22.

     

  4. Soulager les douleurs chroniques grâce à la thérapie TENS

     

    Pas moins de 12 millions de Français souffrent de douleurs chroniques.

    Pourtant, 70% d'entre eux ne reçoivent aucun traitement approprié pour leur douleur. La majorité souhaitant éviter les antalgiques et anti-inflammatoires, il existe une thérapie alternative qui aide à apprivoiser la douleur chronique et à l’atténuer.

     

    ZOOM SUR LA DOULEUR CHRONIQUE ET SA PRISE EN CHARGE

    La douleur constitue le premier motif de consultation dans les services d’urgences et chez le médecin généraliste. Une fois la douleur chronique constatée et face au manque d’efficacité des traitements administrés, le parcours de soin du patient peut le diriger vers les structures Douleurs Chroniques Pluriprofessionnelles couramment appelée CLUD (Centre de Lutte contre la Douleur).

    Ces structures accueillent tous types de patients douloureux chroniques, toutefois les rachialgies et principalement les lombalgies chroniques constituent une part très importante des consultations.

    Les muscles paravertébraux lombaires contracturés de façon chroniques sont souvent à l’origine
    des douleurs ressenties par le patient lombalgique. La prise en charge de la douleur à l’aide de l’électrothérapie est couramment prescrite et utilisée selon la dénomination TENS (Transcutaneous Electrical NeuroStimulation*). Son utilisation permet d’obtenir rapidement un soulagement important sans risque d’effets secondaires tout en permettant d’utiliser l’arsenal thérapeutique habituel et même en réduisant la charge médicamenteuse.

     

    Les patients lombalgiques chroniques se sont pour la plupart vus prescrire une simple ceinture dans le passé.

    Afin de les aider dans leur quotidien, DJO France a développé pour ces patients lombalgiques une ceinture de maintien lombaire permettant de coupler les effets du TENS avec les avantages de cette dernière.

    Il s’agit d’une ceinture lombaire pouvant être prescrite par un professionnel de santé (médecin généraliste, kinésithérapeute, …) comme toute autre ceinture lombaire. Elle n’est pas conditionnée à la prescription en CLUD.

     

    INTERÊT D’UNE CEINTURE COUPLEE A LA THERAPIE TENS POUR LES PATIENTS

    En cas de lombalgie, 2 méthodes de traitement TENS peuvent être administrées :

    • La théorie du « Gate control» met en évidence une modulation physiologique de la douleur au niveau de l’entrée de l’information dans la corne postérieure de la moelle épinière. Ce niveau de modulation est un contrôle segmentaire, qui se produit à chaque étage vertébral et qui résulte d’une interaction entre les afférences nociceptives (C et Ad) et non nociceptives (Aa et Ab). En stimulant certains nerfs par de faibles courants électriques mais à haute fréquence (80-100Hz), le patient ressent comme une sensation de fourmillements, atténuant le signal nerveux de l’agression transmis vers le cerveau. C’est l’effet ‘‘Gate Control’’. (Programme P1/P4/P7/P9 du neurostimulateur proposé par DJO France).

     

    • L’autre application vise à utiliser une forme de stimulation à basse fréquence (2-5Hz proposés par les programmes P2/P8 de l’appareil). En augmentant l’intensité jusqu’à atteindre le seuil moteur, l’obtention de secousses musculaires bien visibles (ou au moins palpables selon la région à stimuler) permettra d’augmenter le débit sanguin local, lever la contracture et produire des opioïdes endogènes (endorphines).

    Cette méthode est utilisée quotidiennement par le patient en cas de phase algique ou en phase d’activité (travail, loisirs…), ou bien en phase de prévention (avant sommeil).

     

    Coupler une ceinture de maintien lombaire à la thérapie TENS, c’est profiter des avantages des deux méthodes développées pour maintenir une activité chez le patient lombalgique. Le repos étant considéré comme néfaste chez ce type de patient, le maintien des activités quotidiennes et professionnelles est un élément-clé dans le traitement de la lombalgie aiguë commune, comme le réaffirment les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de Santé.

    La ceinture de maintien lombaire spécialement développée pour le TENS permettra :

    • LE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR par effet de contention et répartition de la charge discale
    • LE CONTRÔLE POSTURAL avec limitation des amplitudes extrêmes et rappels proprioceptif
    • LA MOBILISATION en favorisant la reprise de l’activité physique, de la rééducation fonctionnelle et la réinsertion sociale ou professionnelle
    • L’AMELIORATION DU TONUS MUSCULAIRE en renforçant de la sangle abdominale et les muscles fléchisseurs du tronc

    A cette approche un couplage TENS viendra s’additionner en apportant son soulagement de la douleur et en simplifiant le positionnement des électrodes sur la région lombaire.

    1 ou 2 canaux (2 ou 4 électrodes) pourront être utilisés simultanément permettant de couvrir les racines nerveuses à l’origine de la douleur.

    Il conviendra de positionner les électrodes double face sur les boutons argentés situés au niveau de la ceinture et de relier le(s) câble(s) du stimulateur aux fiches situées au niveau de la poche de rangement. Une fois sélectionné le programme, il conviendra d’ajuster l’intensité jusqu’à obtenir la sensation souhaitée (fourmillements ou secousses musculaires).

    Portée à même la peau lors de son utilisation, la ceinture peut être utilisée par tous stimulateurs TENS avec sortie universelle câble 2 mm mâles.

     

    Une fois la séance terminée, la ceinture de maintien lombaire pourra être utilisée comme toute autre ceinture respectant les exigences du cahier des charges LPPR.

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter votre médecin.

    Pour plus d’informations sur la solution thérapeutique proposée, rendez-vous sur le site informatif www.CefarTENS.fr

     

    * Neurostimulation Electrique Transcutanée

  5. Place de l’électrothérapie pour les patients Covid-19 sévères pendant la phase post-réanimation

    Partout en France, des patients Covid-19 sont pris progressivement en charge pour des soins de suite et de réadaptation après un long séjour en réanimation. Comment tâcher de prévenir les complications liées à la réanimation ? Quelle rééducation proposée pour les patients Covid + après une hospitalisation souvent très lourde ? De quels soins ont-ils besoin lors de leur retour à domicile ?

     

    Prise en charge des patients Covid+ après réanimation

    En sortie de réanimation ou de soins continus en infectiologie, les patients sont pour la plupart orientés vers des unités de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) ou de Soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisées dans les affections respiratoires. Les patients les plus graves sont reçus dans des Services de Rééducation Post Réanimation (SRPR) dédiés, créés en liens étroits avec des réanimateurs et des pneumologues. Dans ces unités, les patients souvent extrêmement affaiblis suivent un programme individualisé. Et le chemin s'annonce très long car les séquelles possibles sont liées aux atteintes de l'infection virale et à l’orage hyper-inflammatoire du système immunitaire, mais aussi aux complications du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), aux séquelles neurologiques, à l'immobilité ainsi qu'au séjour prolongé en soins intensifs.

    Pour répondre aux questions sur cette prise en charge SSR très particulière et le retour à domicile, la Haute autorité de Santé (HAS) vient de publier un premier document avec la participation de différentes sociétés savantes, dont la SOFMER (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation).

     

    Dans cette publication, la HAS insiste sur le fait que « la rééducation s'apparente à celle d'un Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA) pour les patients ayant séjourné en réanimation, et à celle d’un patient déconditionné pour les patients les moins sévères, avec deux particularités :

    • la forte contagiosité de l'infection virale qui nécessite de maintenir les mesures de protection jusqu'à une décision pluridisciplinaire de levée d'isolement intégrant des infectiologues ;
    • la fragilité de ces patients susceptibles de présenter des décompensations médicales brutales à type de défaillance respiratoire, de complications thrombo-emboliques ou cardiovasculaires. »

    La réanimation est également pourvoyeuse de complications, d'autant que certains patients restent intubés et ventilés plus de dix jours. Certains ont été mis en position de décubitus ventral 16h par jour ce qui est très éprouvant pour le corps.

    Les déficiences recensées sont :

    • des neuromyopathies acquises liées  à l'utilisation de certains médicaments et aggravées par l'absence de mobilisation musculaire ;
    • des troubles de la déglutition ;
    • des complications métaboliques majeures avec des pertes de poids très importantes en peu de temps ;
    • des complications orthopédiques.

    De tout ceci, découle un grand déconditionnement cardiorespiratoire et musculaire à l'effort indique le rapport HAS.

     

    Intérêt de l’électrostimulation pour les patients en réanimation

    L’étude de Roeseler[1] publiée en 2013 constate que « les données sur les effets de l’électrostimulation en réanimation montrent une augmentation de la force musculaire[2-4] , une diminution de l’atrophie du ou (des) groupe(s) musculaire(s) stimulé(s)[5,6] et une augmentation de la distance de marche[2].

    L’électrostimulation limite le catabolisme musculaire des patients immobilisés en réanimation[7]. Plusieurs sessions quotidiennes d’électrostimulation semblent préserver la masse musculaire (évaluée par échographie) et avoir des effets positifs sur la micro-circulation des tissus musculaires[6][8], etc. que les patients traités par électrostimulation présentent un score mRc (medical Research council)[9] plus élevé, sont sevrés plus rapidement de la ventilation mécanique et développent moins de polyneuromyopathies[10]. De plus, cette technique ne semble pas avoir d’incidence sur les fréquences cardiaque et respiratoire, la saturation en o2 et la pression artérielle[6]. Elle peut donc être instaurée précocement. L’électrostimulation peut être proposée à des patients conscients [2] ou inconscients[6] en réanimation. »

     

    Intérêt de l’électrostimulation neuromusculaire pour les patients atteints de syndrome de déconditionnement SDRA*

    Le terme "Déconditionnement à l’effort" peut s’appliquer pour de nombreuses situations résultant d’une restriction plus ou moins sévère, mais toujours prolongée de l’activité physique.

    Les sérieuses altérations musculaires qui sont régulièrement mises en évidence chez les patients souffrant d’une insuffisance respiratoire chronique sont dues en partie à la sédentarité et/ou à l’insuffisance fonctionnelle imposée par la mauvaise adaptation à l’effort mais aussi et même surtout à une véritable myopathie, c’est-à-dire à une atteinte structurelle des fibres musculaires qui ne résulte pas de ce déficit d’utilisation.

    Le capital musculaire du patient BPCO est aujourd’hui considéré comme son "baromètre de vie", avec un pronostic vital à cinq ans étroitement corrélés à ses capacités musculaires périphériques, quelques chiffres parlent d’eux-mêmes :  Les quadriceps de patients BPCO stables présentent en moyenne une diminution de leur endurance de 50% et un déficit de force de 30%, ce qui inéluctablement réduit la capacité des patients à pouvoir accomplir les gestes de la vie quotidienne.

    Parmi les causes identifiées de cette myopathie figurent : les pics inflammatoires, le stress oxydant, les médications utilisées (corticoïdes+++) et le déséquilibre nutritionnel.  C’est surtout lors des phases de décompensation que ces différentes conditions atteignent leur paroxysme, ce qui explique la perte de force de 20% qui apparaît dès le 3ème jour d’une phase d’exacerbation. En l’absence d’une prise en charge musculaire spécifique, la récupération est quasi nulle puisque la force du quadriceps n’est augmentée que de 6%, trois mois après la phase de décompensation.

     

    Amyotrophie du quadriceps – patient BPCO

     

    C’est dans ce contexte que l’électrostimulation s’inscrit comme une technique de choix en permettant d’imposer une activation musculaire à la fois qualitative en adoptant un régime de travail adapté à la physiopathologie des muscles stimulés, mais aussi quantitative en évitant la sollicitation cardio-vasculaire et la dyspnée, tout en étant aujourd’hui une technique confortable à défaut d’être agréable.

    Sur le plan fonctionnel, un parallèle peut être fait entre l’insuffisant respiratoire (BPCO) et l’attaque virale liée au Covid-19. Nous sommes face à une altération généralisée de l’organisme avec un alitement prolongé engendrant une atrophie musculaire. Dès que possible et sur avis médical seulement, on pourra envisager une rééducation à visée locomotrice où l’électrostimulation s’intégrera parfaitement.

    Le programme de rééducation exposé ci-après se fera en respectant les règles d’hygiènes sanitaires obligatoires pour assurer la protection du thérapeute. Il s’associera à l’ensemble des techniques mis en place sur le plan respiratoire ainsi qu’aux mobilisations articulaires passives et/ou actives.

     

    Protocole d’électrothérapie

    Le renforcement musculaire des membres inférieurs sera donc l’objectif principal du protocole. En effet, la priorité est donnée à la récupération de l’autonomie de marche.

    La stimulation des quadriceps se fait au moyen de programmes proposés dans les appareils Chattanooga- Gamme professionnelle (Rehab/Theta/Physio/Wireless Professional) couramment utilisés pour le traitement de l’amyotrophie (Programme 35 – 45 Hz).  Le but au départ sera d’accoutumer le patient à la stimulation. Il n’est donc pas nécessaire d’augmenter fortement les intensités ni de faire la totalité du programme mais d’assurer plutôt un suivi réactionnel du patient.

    Cette stimulation pourra être quotidienne si bien supportée. L’intérêt d’un appareil sans fil type Wireless Professional assurera une distance de sécurité avec le patient tout en veillant à respecter les mesures de décontamination des modules dans le cadre d’une contagiosité potentielle liée à l’infection virale.

    Il est fondamental de commencer par le programme amyotrophie niveau 1 dont les paramètres sont présentés ci-dessous. Vous devez vous adapter bien entendu au cas clinique mais en général, il est toujours intéressant de faire environ 5 à 6 séances sur ce niveau. Objectif : levée de sidération si besoin, découverte du rythme contraction/repos, début de trophicité musculaire.

    Dans les semaines qui suivent l’utilisation du niveau 2 (voir paramètres) à raison de 3 séances minimum par semaine accompagnera les séances de rééducation musculaire et proprioceptive. Son objectif : redonner une bonne trophicité, du volume et de la force musculaire. Il sera possible d’envisager un travail volontaire associé dès que l’état de santé du patient le permettra.

     

    Paramètres de stimulation Paramètres de stimulation

     

    Voici présentés deux exemples de position de travail. On n’oubliera pas de sangler les extrémités des membres inférieurs afin d’éviter l’extension du genou qui pourrait rendre la contraction électro-induite douloureuse. En position couchée, un coussin sous les genoux sera placé pour maintenir une position angulaire d’environ 30°.

    Rappel : Ne pas oublier que l’électrostimulation peut être pratiquée debout sous forme de petits squats. Dans ce cas, faire des répétitions de 10 exercices maximum en suivant le rythme imposé par l’appareil. Ces exercices seront faits en fin de rééducation en vue du ré-entrainement à l’effort et fonction de l’état de santé du patient. L’usage d’électrodes individuelles est vivement recommandé en particulier dans le contexte sanitaire actuel.

     

    Positionnement des électrodes Positionnement des électrodes

     

    Les gains obtenus à la suite d’un entraînement de quatre à six semaines par électrostimulation sont extrêmement prometteurs.  Tout d’abord, au niveau segmentaire bien sûr : la force et l’endurance progressent d’au moins 35%, mais aussi au niveau fonctionnel, car les tests de terrain ou de laboratoire utilisés montrent tous une amélioration significative de la tolérance à l’effort des patients ayant bénéficié de la stimulation comparativement aux patients des groupes témoins.

     

    Ces bénéfices majeurs restent surtout associés à l’amélioration de la qualité de vie objectivée par différents questionnaires (MCQ, MRF-28…) [11].

     

    L’électrostimulation neuromusculaire se présente donc comme une technique remarquable pour les patients Covid+ les plus sévères en période de réanimation puis lors de la prise en charge rééducative afin de prévenir puis restaurer leur potentiel musculaire à un niveau suffisant pour aborder des exercices de réadaptation plus globaux à moyen terme. Cette méthode devra être poursuivie lors du retour à domicile et sera favorisée par l’apport des technologies d’électrothérapie portable.

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

     

    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) - Kiné référent de la FFE.

    Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    * type Bronchopathie Chronique Obstructive BPCO

     

    Bibliographie

    (1) Roeseler J, Sottiaux T, Titomanlio L. Prise en charge de la mobilisation précoce en réanimation, chez l’adulte et l’enfant (électrostimulation incluse). Réanimation 2013;22(2):207-8.

    (2) Abdellaoui a, Prefaut c, Gouzi F, et al (2011) skeletal muscle effects of electrostimulation after coPd exacerbation: a pilot study. eur Respir J 38:781–8 47.

    (3) Vivodtzev i, Pepin JL, Vottero G, et al (2006) improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished coPd. chest 129:1540–8 48.

    (4) Zanotti e, Felicetti G, maini m, Fracchia c (2003) Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with coPd receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. chest 124:292–6 49.

    (5) Gerovasili V, tripodaki e, Karatzanos e, et al (2009) short-term systemic effect of electrical muscle stimulation in critically ill patients. chest 136:1249–56 50.

    (6) Meesen RL, dendale P, cuypers K, et al (2010) neuromuscular electrical stimulation as a possible means to prevent muscle tissue wasting in artificially ventilated and sedated patients in the intensive care unit: a pilot study. neuromodulation 13:315–20; discussion 321 51.

    (7) Bouletreau P, Patricot mc, saudin F, et al (1987) effects of intermittent electrical stimulations on muscle catabolism in intensive care patients. JPen J Parenter enteral nutr 11:552–5 52.

    (8) Gerovasili V, stefanidis K, Vitzilaios K, et al (2009) electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients: a randomized study. crit care 13:R161

    (9) Kleyweg RP, van der meche FG, schmitz Pi (1991) interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barre syndrome. muscle nerve 14:1103–9 54.

    (10) Routsi c, Gerovasili V, Vasileiadis i, et al (2010) electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial. crit care 14:R74

    (11) Couillard A, Préfaut C. L’électrostimulation dans la réhabilitation des patients BPCO sévères : pertinence ou facétie ? Revue des maladies respiratoires. 2010; 27, 113-124

     

  6. Entorse Latérale de Cheville : Intérêt de l'électrostimulation dans la rééducation et la prévention de récidive

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    Introduction

    L’entorse de cheville est une lésion très fréquente puisqu’elle représente près de 20% des traumatismes sportifs.  En France, chaque jour, 6000 personnes se trouvent confrontées à cette pathologie. Elle touche généralement la partie latérale de la cheville, plus rarement la médiale. C’est le classique mouvement du pied en inversion forcée du coureur, sauteur ou simple marcheur.

    Le diagnostic doit être clairement posé (critères d’Ottawa) pour permettre de proposer l’imagerie (radio, échographie, IRM) si nécessaire et le traitement adéquat.

    A partir d’un bon diagnostic, la rééducation qui repose au départ sur le protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) devra être bien conduite. L’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) y trouvera une place de choix en améliorant la trophicité, la force et la réactivité des muscles fibulaires.

    1. Le ligament latéral (3 faisceaux)
      • Le talo-fibulaire antérieur
      • Le fibulo-calcanéen
      • Le talo-fibulaire postérieur
    2. Le ligament médial (3 faisceaux)
      • Le tibio-talien antérieur
      • Le tibio-calcanéen large et épais s’étend jusqu’au naviculaire.
      • Il est nommé ligament « deltoïdien »
      • Le tibio-talien postérieur
    3. Les ligaments inter-tibio-fibulaires (antérieur et postérieur)

     

    PHYSIO-PATHOLOGIE

    L’entorse latérale de cheville se définit par la lésion du ligament latéral. Dans la majorité des accidents seul le ligament talo-fibulaire antérieur est touché.

    Le mécanisme lésionnel habituel est le classique mouvement de varus-équin forcé qui met en tension l’appareil ligamentaire.

    Il existe une classification qui présente trois stades :

    • Stade 1 : pas de déchirure ligamentaire
    • Stade 2 : déchirure partielle (au moins 1 faisceau lésé)
    • Stade 3 : déchirure complète (les 3 faisceaux lésés)

    Les signes cliniques du stade 1 sont minimes, peu ou pas d’hématome ni d’œdème. En revanche, leur présence est systématique dans les stades 2 et 3 ce qui entraine une prise en charge différente. Dans tous les cas, immobiliser l’articulation par le port d’une orthèse stabilisatrice est nécessaire. De 10 à 21j pour un stade 1 allant jusqu’à 6 semaines pour les stades 2 et 3.

    Les dernières données scientifiques ont établi que maintenir un degré de liberté dans le plan de flexion-extension améliorait la qualité de la structure tissulaire du ligament pendant la phase de cicatrisation.

    La rééducation devra donc toujours être précoce d’autant plus qu’une immobilisation stricte nuit à l’organisation structurelle du ligament en développant un réseau fibrillaire anarchique. Le kinésithérapeute s’adaptera au cas clinique.

     

    PROTOCOLE ÉLECTROSTIMULATION

    Les objectifs de la rééducation sont d’améliorer la résistance du ligament pendant la phase de cicatrisation et de renforcer les releveurs afin de limiter le risque de récidive. Les muscles fibulaires devront être forts et réactifs afin de garantir la protection articulaire lors d’activité à risque (course à pied, saut). La réponse réflexe de la loge antéro-latérale devra être optimale. Associer l’ESNM aux exercices de proprioception vous permettra d’atteindre ces objectifs.

    COMMENT ?

    En utilisant le programme RENFORCEMENT qui vise la stimulation de la fibre rapide (Fibre 2), on obtiendra un gain de force des muscles fibulaires et on améliorera la commande motrice qui assurera une réponse efficace en cas de déséquilibre.

    En proprioception, l’ESNM grâce à un montage précis et la recherche d’une intensité élevée présentera l’avantage d’augmenter spécifiquement le régime de travail des releveurs comparativement aux mêmes exercices sans stimulation.

    Exception: en cas d’immobilisation prolongée sans rééducation, on utilisera au début le programme AMYOTROPHIE qui cible la fibre lente afin de redonner du volume aux muscles.

    RÈGLES PRATIQUES 

    a) Placement des électrodes

    - Positionner une petite électrode positive au niveau du col de la fibula (passage du nerf fibulaire)

    - Positionner une grande électrode négative à l’extrémité des muscles fibulaires

    b) Réglage des intensités

    Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires. Restez prudent et progressif au départ pour familiariser le patient. Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

    c) Position du patient

    Avant de commencer le soin, il est important de vérifier le bon positionnement des électrodes. Le patient est assis pieds à plat au sol. A la première contraction, vous devez observer une éversion franche qui signera l’efficacité de votre placement.

    Si tel est le cas, vous pouvez continuer la stimulation.

    La position du patient varie en fonction des étapes de la rééducation, les premières séances peuvent se faire assis pieds à plat au sol mais très vite selon votre objectif, vous pouvez le faire travailler debout en bipodal puis unipodal, sur plan stable puis instable en respectant les règles de la proprioception. L’ESNM induira à chaque contraction un déséquilibre supplémentaire qui s’additionnera à celui de votre exercice.

    3 CAS CLINIQUES

     1) Le patient a été immobilisé sans commencer de rééducation dans le mois suivant son entorse :

    • Faire 5 à 6 séances du programme AMYOTROPHIE niveau 2 (3 séances/ semaine).
    • Poursuivre avec 8 à 12 séances de RENFORCEMENT niveau 1 (3 séances/ semaine). Ce nombre est variable et fonction des activités sportives.

     2) Le patient est vu précocement à 15 jours après son accident, la rééducation est commencée sous attelle :

    • Commencer directement par le programme RENFORCEMENT niveau 1 sur 10 à 12 séances (3 séances / semaine).

     3) Le patient est sportif régulier et compétiteur :

    • En cas de retard de prise en charge, commencer en alternant 1 séance AMYOTROPHIE niveau 2 et 1 séance Renforcement niveau 1 pendant 15 jours (4 séances / semaine).
    • Poursuivre avec le programme RENFORCEMENT niveau 2 sur 10 séances (4 séances / semaine).
    • Continuer sur les programmes sports lors de sa phase de réentrainement à l’effort en fonction bien sûr de son activité sportive. (2 séances / semaine ou plus).

    Durant toutes ces séances, le kinésithérapeute ne se contentera pas de brancher l’appareil mais devra par sa présence et sa créativité donner du corps à sa rééducation par électrostimulation en utilisant toutes les fonctions décrites ci-dessous. Cet outil devient un élément indispensable dans la réadaptation neuro-musculaire.

     

    PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

    Intégration de la Technologie MUSCLE INTELLIGENCE

    Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques. Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

    • Appareils filaires: utilisation du capteur Mi-Sensor
    • Wireless: directement intégrée dans les Modules

    Mi-Scan : cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.

    Mi-Action : c’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.

    Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement, de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.

    Comment fonctionne Mi-Action ?

    Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres, la 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance, un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire, si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.

    Technologie sans fil Wireless

    La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil. Elle présente d’autres atouts comme :

    Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

    Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale.

    Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

    Traitements associés

    LUTTE CONTRE L’OEDEME Protocole RICE
    MOBILISATIONS PASSIVES Gain d’amplitude
    THERAPIE MANUELLE Correction des axes articulaires

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

    Auteur :  Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) – Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade

  7. Ligamentoplastie du LCA: Intérêt de l’Électrostimulation dans la Rééducation

    La lésion du ligament croisé antérieur (LCA) représente un des accidents sportifs les plus fréquent.

    Le ski, le football ou le rugby font partie de ces sports à risque. Mais la rupture du LCA n’arrive pas qu’aux sportifs, elle touche aussi les sédentaires dans leurs activités quotidiennes. Quel que soit le mécanisme, le diagnostic devra être clairement posé afin de déterminer le traitement à suivre. Malheureusement, dans bien des cas, le diagnostic est tardif occasionnant des lésions irréversibles. Concernant l’imagerie, la radiographie est systématique pour écarter toutes lésions osseuses. L’IRM quant à elle, n’est pas obligatoire si le bilan clinique est clair (test de Lachman positif).

    Le traitement sera différent selon l’âge et le niveau sportif du blessé. L’intervention chirurgicale (ligamentoplastie) sera réservée plutôt aux personnes jeunes et sportives.

    Intégrée dans la rééducation, l’électrostimulation musculaire (ESNM) de la cuisse opérée améliorera la trophicité et la force. Elle sera un atout déterminant dans la stabilité ultérieure du genou.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    L’articulation du genou est constituée de 3 os : l’extrémité inférieure du fémur, la partie supérieure du tibia et la patella. Cette liaison osseuse entre les condyles fémoraux et le plateau tibial est peu congruente ce qui génère une instabilité mécanique. Pour y remédier, le genou dispose d’un puissant complexe ligamentaire et de deux ménisques médial et latéral dont leur rôle est d’améliorer la stabilité en agissant comme amortisseurs et répartiteurs de pression.

    Les 4 ligaments se divisent en 2 groupes: les ligaments latéraux (LLI et LLE) et le pivot central composé par les 2 ligaments croisés antérieur et postérieur (LCP).

    • Le LCA a pour origine la partie antérieure du plateau tibial et se dirige en haut et latéralement pour se terminer sur la partie postérieure de la face axiale du condyle latéral.
    • Le LCP part de la partie postérieure du plateau tibial se dirige vers le haut et l’interne pour se terminer sur la partie antérieure de la face axiale du condyle médial.
    • Le LLE a pour origine la face latérale du condyle latéral et se termine sur la tête de la fibula.
    • Le LLI a pour origine la face médiale du condyle médial, se dirige en bas et se termine sur la métaphyse interne supérieure du tibia.

    Dans ce rappel anatomique, ne pas oublier l’appareil extenseur composé de la patella et de ces deux tendons quadricipital et patellaire. La position antérieure de la patella permet d’augmenter le bras de levier de cet appareil extenseur et de faciliter le travail du quadriceps muscle très important dans la rééducation.

    A noter que l’articulation entre la tête de la fibula et l’extrémité supérieure du tibia n’est pas considérée comme faisant partie du genou.

    Planche anatomique Genou DJO

     

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Ce qui nous intéresse dans cet article, c’est la lésion du LCA.

    On retrouve plusieurs mécanismes lésionnels dans la traumatologie ligamentaire du LCA dont le classique mouvement forcé en valgus, flexion et rotation externe (ski). La rotation interne proche de l’extension, lors d’une mauvaise réception (volley) est à l’origine souvent de rupture isolée du LCA. L’hyperextension (shoot sans ballon) peut également entraîner la déchirure de ce ligament.

    Dans la classification, l’entorse d’un des ligaments du pivot central est grave, elle peut être isolée ou non.

    Dans ce dernier cas, on parle de :

    • Triade antéro-interne associée au LLI et lésion du ménisque médial
    • Triade antéro-externe associée au LLE et lésion du ménisque latéral
    • Pentade quand elle est associée au LCP.

    Skieur DJOLIGAMENTOPLASTIE

    Il existe deux techniques d’intervention chirurgicale, le KENNETH JONES et le DIDT.

    1. La technique de Kenneth Jones utilise le prélèvement du 1/3 médian du tendon patellaire et une pastille osseuse tibiale.
    2. Le DIDT prélève les tendons du droit interne et du semi-tendineux, chacun des tendons est replié en deux.

    L’opération est peu invasive car elle se fait sous-arthroscopie pour les deux techniques après préparation du transplant.

    L’hospitalisation se fait de plus en plus en ambulatoire avec un appui autorisé à 3 jours sous couvert d’une attelle de genou post-opératoire et de cannes anglaises. La rééducation débutera dès la sortie de clinique.

    PROTOCOLE ÉLECTROSTIMULATION

    Ce qui nous intéresse aujourd’hui, c’est d’intégrer un programme de d’ElectroStimulation Neuro-Musculaire (ESNM) au cours des différentes phases de rééducation qui suivent l’intervention chirurgicale. Il convient de préciser que ce protocole ne peut se substituer aux techniques de kinésithérapie à visées antalgiques, articulaires et musculaires. Nous utiliserons un appareil Chattanooga® doté du programme LCA que nous expliquerons plus loin.

    Semaines 1-2 Un des objectifs en post-opératoire immédiat, c’est de récupérer les amplitudes articulaires en particulier l’extension, ce qui évitera la complication fibreuse au pied du transplant qui est souvent la cause d’une perte d’amplitude dans les semaines qui suivent l’opération.  (Syndrome du cyclope).Le patient en position semi-assise, coussin sous genou proche de l’extension pourra travailler en volontaire associé à une stimulation du quadriceps (J+5).  On utilisera le programme lésion musculaire qui présente une pente d’installation douce de la contraction ce qui évitera toute agression musculaire et tendineuse. Le but sera d’accompagner le patient dans sa récupération d’amplitude, levé de sidération si nécessaire, amélioration de la trophicité musculaire, les intensités seront modérées, on respectera la règle de la non-douleur. Cette stimulation douce et précoce familiarisera le patient avec l’ESNM.

    Le montage sera classique pour le Q, c’est-à-dire une électrode positive sur le point moteur du vaste médial, une électrode positive sur le point moteur du vaste latéral et une grande électrode sur la partie 1/3 sup du quadriceps pour y fixer les deux électrodes négatives. Ce traitement est quotidien et s’intègre dans la séance de kiné.

    Semaines 3-4 C'est le retour progressif de l’appui sans cannes et la période d’ablation de l’attelle. Le but de cette phase est d’obtenir le verrouillage complet du genou, de débuter le travail proprioceptif en chaine fermée en respectant les règles d’usage et de commencer le travail musculaire en co-contraction Quadriceps (Q) et Ischios-Jambiers (IJB). La récupération des amplitudes articulaires se poursuit.

    Nous allons pouvoir au sein de la rééducation intégrer le programme d’ESNM LCA dont sa particularité est de travailler les IJB et le Q en co-contraction. Le cycle démarre par la contraction des IJB puis 2’’ après arrive la contraction du Q. Ce décalage permet le maintien tibial et évite le tiroir antérieur. Autre sécurité, on ne peut monter les intensités du Q seul. La fréquence de stimulation étant de 40Hz, on cible plutôt la fibre lente.

    Les séances pourront être faites quotidiennement. Afin de familiariser le patient à l’électrostimulation, les 1ères séances sont faites en position assise pieds à plat au sol, le degré de flexion variable en fonction de la récupération. Ces séances pourront être effectuées en marge de séances de rééducation. Simple travail électro-induit pour commencer, apprentissage du rythme des cycles et de l’utilisation de la machine. Obtenir une augmentation progressive des intensités mais toujours garder à l’esprit qu’il ne faut pas enfreindre les règles de la "ligamentisation" du greffon.

    Le montage sera décrit plus loin.

    Semaines 5-6 A ce stade, le patient a déjà un appui total, le travail en chaîne fermée debout couplé avec l’ESNM peut commencer mais dépendant de la récupération articulaire de la flexion. Le travail symétrique en bipodal n’engendre pas assez de contrainte pour risquer la rupture du greffon. L’ancrage est solide.
    On peut clairement envisager l’exercice de mini-squat associé à l’appareil CHATTANOOGA®. Le travail surimposé (travail volontaire associé) permet un recrutement spatial plus important, une amélioration de la commande nerveuse, un gain de force supplémentaire (Colson 2000) ainsi qu’une amélioration du confort du patient.Exemple de travail: on demande au patient debout de maintenir une flexion à 30° pendant le cycle de contraction. De répéter cet exercice plusieurs fois mais en tenant compte au début de la fatigue et aussi de la douleur.  Il semble inutile de vouloir faire un programme dans sa totalité au départ, l’alternance avec la position assise est conseillée. Le but :  donner confiance au patient afin par la suite d’augmenter les intensités et de développer une charge de travail plus importante. Le programme sera fait quotidiennement.Exemple d’exercice : tenir la flexion 30° sur une contraction, 5 fois de suite puis s’asseoir laisser passer 5 contractions puis reprendre l’exercice. Le nombre des répétitions dépend de la fatigabilité du patient.

    Semaines 7 au 

    4ème
    mois

    C’est le début de la reprise d’activités douces comme le vélo sans résistance.
    A ce stade, on peut travailler en position debout sur des amplitudes plus importantes. Le travail unipodal est permis. L’objectif étant d’augmenter fortement les intensités afin de recruter un maximum de fibres musculaires. On utilise toujours le programme LCA dans le début de période.Exemple d’exercice : Passage de la position assise à debout puis retour assis pendant la phase de contraction. Ce travail combinant concentrique et excentrique améliore indéniablement les qualités motrices des muscles.
    Faire des séries de 5 assis-debout-assis puis s’asseoir laisser passer 5 contractions et reprendre. Augmenter à ce stade les séries et les répétitions au fur et à mesure. Ceci est fonction du patient (âge, sport, etc.) et de sa motivation.Le travail de proprioception durant cette période devient primordial, on peut ajouter à l’exercice précédent un appui sur plateau. Le patient essaie de tenir la position pendant les stimulations électro-induites.
    A partir de 2 mois, les séances de kiné sont de plus en plus fonctionnelles et dynamiques : déplacements latéraux, trampoline. L’électrostimulateur Chattanooga® fait partie intégrante de la rééducation, on peut abandonner le programme LCA et débuter le travail de renforcement dont les fréquences de stimulation (65 Hz) cibleront la fibre rapide (fibre de force). A ce stade le patient a besoin de reprendre de la force afin d’envisager sa reprise sportive sereinement. On travaille toujours en chaine fermée. Le montage sera sur le quadriceps seul.Exemple d’exercice: en appui unipodal, travail excentrique du Q puis debout en phase de repos. La répétition de séries sera fonction du patient, de sa fatigabilité et sa capacité physique à l’effort.Il est conseillé de poursuivre les séances d’ESNM au moins 3 fois par semaine.A partir de 4 mois :
    Le tendon retrouve sa résistance, c’est le début de la phase de réathlétisation. Le footing est permis. En fonction du sport pratiqué, on pourra commencer les programmes sport en alternance avec la reprise de l’entrainement (endurance, résistance). L’appareil Chattanooga® pourra accompagner le patient jusqu’à son retour sur le terrain (compétition).L’ESNM n’a d’intérêt que si elle est pratiquée régulièrement au moins deux fois par semaine.

     

    RÈGLES PRATIQUES

    Placement des électrodes programme LCA

    Positionner une petite électrode sur chaque point moteur des deux vastes.

    Positionner une grande électrode au niveau du 1/3 supérieur face antérieure de la cuisse.

    Faire de même pour les ischio-jambiers.

    Positionnement Electrodes 1Positionnement Electrodes 2

    Positionnement des pods Chattanooga

    ATTENTION : le branchement des canaux doit se faire obligatoirement ainsi, les canaux 1 et 2 sur les ischios et les canaux 3 et 4 sur le Q.

    POURQUOI ? Afin de respecter la fragilité du greffon et d’éviter le tiroir antérieur, les canaux 1 et 2 se contractent 2’’ avant les canaux 3 et 4. Pour le wireless, il faut allumer les pods des ischios en premier.

    Positionnement des pods Chattanooga 2

     

    Réglage des intensités

    Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires.

    Restez prudents et progressifs au départ pour familiariser le patient.

    Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances qui permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

     

    Position du patient

    Décrite dans le protocole précédent. Assise ou debout selon la phase.

    WL Pro - travail proprio programme LCA 1     WL Pro - travail proprio programme LCA 2

     

    PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

    INTÉGRATION DE LA TECHNOLOGIE MUSCLE INTELLIGENCE™

    Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques.

    Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

    Appareils filaires Utilisation du capteur Mi-sensor
    Wireless Directement intégrée dans les modules
    Mi-Scan Cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.
    Mi-Action C’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.
    Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement. Mais aussi de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.
    Comment fonctionne Mi Action ? Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres. La 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance. Un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire. Si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.
    ATTENTION, cette fonction ne peut être appliquée sur le programme LCA, il faudra donc attendre la mise en place du programme de renforcement pour pouvoir l’utiliser (voir protocole).

     

    TECHNOLOGIE SANS FIL WIRELESS

    La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil.

    Elle présente d’autres atouts comme :

    Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

    Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale. Dans la rééducation pour les suites d’une ligamentoplastie, cette fonction vous apportera une aide précieuse.

    Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

     

    TRAITEMENTS ASSOCIES

    • Lutte contre l’œdème : protocole RICE post-opératoire immédiat
    • Mobilisations passives : gain d’amplitude
    • Techniques de kinésithérapie fonctionnelle classique et adjuvents
    • TENS en cas de douleur pendant ou après séances

    Découvrez en vidéo comment traiter une ligamentoplastie du LCA avec l'électrothérapie:

    Vidéo Electrothérapie Chattanooga - Atelier pratique sur une ligamentoplastie du LCA

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

     

    Auteur: Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) - Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade

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