ANATOMIE FONCTIONNELLE

Introduction

L’entorse de cheville est une lésion très fréquente puisqu’elle représente près de 20% des traumatismes sportifs.  En France, chaque jour, 6000 personnes se trouvent confrontées à cette pathologie. Elle touche généralement la partie latérale de la cheville, plus rarement la médiale. C’est le classique mouvement du pied en inversion forcée du coureur, sauteur ou simple marcheur.

Le diagnostic doit être clairement posé (critères d’Ottawa) pour permettre de proposer l’imagerie (radio, échographie, IRM) si nécessaire et le traitement adéquat.

A partir d’un bon diagnostic, la rééducation qui repose au départ sur le protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) devra être bien conduite. L’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) y trouvera une place de choix en améliorant la trophicité, la force et la réactivité des muscles fibulaires.

  1. Le ligament latéral (3 faisceaux)
    • Le talo-fibulaire antérieur
    • Le fibulo-calcanéen
    • Le talo-fibulaire postérieur
  2. Le ligament médial (3 faisceaux)
    • Le tibio-talien antérieur
    • Le tibio-calcanéen large et épais s’étend jusqu’au naviculaire.
    • Il est nommé ligament « deltoïdien »
    • Le tibio-talien postérieur
  3. Les ligaments inter-tibio-fibulaires (antérieur et postérieur)

 

PHYSIO-PATHOLOGIE

L’entorse latérale de cheville se définit par la lésion du ligament latéral. Dans la majorité des accidents seul le ligament talo-fibulaire antérieur est touché.

Le mécanisme lésionnel habituel est le classique mouvement de varus-équin forcé qui met en tension l’appareil ligamentaire.

Il existe une classification qui présente trois stades :

  • Stade 1 : pas de déchirure ligamentaire
  • Stade 2 : déchirure partielle (au moins 1 faisceau lésé)
  • Stade 3 : déchirure complète (les 3 faisceaux lésés)

Les signes cliniques du stade 1 sont minimes, peu ou pas d’hématome ni d’œdème. En revanche, leur présence est systématique dans les stades 2 et 3 ce qui entraine une prise en charge différente. Dans tous les cas, immobiliser l’articulation par le port d’une orthèse stabilisatrice est nécessaire. De 10 à 21j pour un stade 1 allant jusqu’à 6 semaines pour les stades 2 et 3.

Les dernières données scientifiques ont établi que maintenir un degré de liberté dans le plan de flexion-extension améliorait la qualité de la structure tissulaire du ligament pendant la phase de cicatrisation.

La rééducation devra donc toujours être précoce d’autant plus qu’une immobilisation stricte nuit à l’organisation structurelle du ligament en développant un réseau fibrillaire anarchique. Le kinésithérapeute s’adaptera au cas clinique.

 

PROTOCOLE ÉLECTROSTIMULATION

Les objectifs de la rééducation sont d’améliorer la résistance du ligament pendant la phase de cicatrisation et de renforcer les releveurs afin de limiter le risque de récidive. Les muscles fibulaires devront être forts et réactifs afin de garantir la protection articulaire lors d’activité à risque (course à pied, saut). La réponse réflexe de la loge antéro-latérale devra être optimale. Associer l’ESNM aux exercices de proprioception vous permettra d’atteindre ces objectifs.

COMMENT ?

En utilisant le programme RENFORCEMENT qui vise la stimulation de la fibre rapide (Fibre 2), on obtiendra un gain de force des muscles fibulaires et on améliorera la commande motrice qui assurera une réponse efficace en cas de déséquilibre.

En proprioception, l’ESNM grâce à un montage précis et la recherche d’une intensité élevée présentera l’avantage d’augmenter spécifiquement le régime de travail des releveurs comparativement aux mêmes exercices sans stimulation.

Exception: en cas d’immobilisation prolongée sans rééducation, on utilisera au début le programme AMYOTROPHIE qui cible la fibre lente afin de redonner du volume aux muscles.

RÈGLES PRATIQUES 

a) Placement des électrodes

- Positionner une petite électrode positive au niveau du col de la fibula (passage du nerf fibulaire)

- Positionner une grande électrode négative à l’extrémité des muscles fibulaires

b) Réglage des intensités

Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires. Restez prudent et progressif au départ pour familiariser le patient. Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

c) Position du patient

Avant de commencer le soin, il est important de vérifier le bon positionnement des électrodes. Le patient est assis pieds à plat au sol. A la première contraction, vous devez observer une éversion franche qui signera l’efficacité de votre placement.

Si tel est le cas, vous pouvez continuer la stimulation.

La position du patient varie en fonction des étapes de la rééducation, les premières séances peuvent se faire assis pieds à plat au sol mais très vite selon votre objectif, vous pouvez le faire travailler debout en bipodal puis unipodal, sur plan stable puis instable en respectant les règles de la proprioception. L’ESNM induira à chaque contraction un déséquilibre supplémentaire qui s’additionnera à celui de votre exercice.

3 CAS CLINIQUES

 1) Le patient a été immobilisé sans commencer de rééducation dans le mois suivant son entorse :

  • Faire 5 à 6 séances du programme AMYOTROPHIE niveau 2 (3 séances/ semaine).
  • Poursuivre avec 8 à 12 séances de RENFORCEMENT niveau 1 (3 séances/ semaine). Ce nombre est variable et fonction des activités sportives.

 2) Le patient est vu précocement à 15 jours après son accident, la rééducation est commencée sous attelle :

  • Commencer directement par le programme RENFORCEMENT niveau 1 sur 10 à 12 séances (3 séances / semaine).

 3) Le patient est sportif régulier et compétiteur :

  • En cas de retard de prise en charge, commencer en alternant 1 séance AMYOTROPHIE niveau 2 et 1 séance Renforcement niveau 1 pendant 15 jours (4 séances / semaine).
  • Poursuivre avec le programme RENFORCEMENT niveau 2 sur 10 séances (4 séances / semaine).
  • Continuer sur les programmes sports lors de sa phase de réentrainement à l’effort en fonction bien sûr de son activité sportive. (2 séances / semaine ou plus).

Durant toutes ces séances, le kinésithérapeute ne se contentera pas de brancher l’appareil mais devra par sa présence et sa créativité donner du corps à sa rééducation par électrostimulation en utilisant toutes les fonctions décrites ci-dessous. Cet outil devient un élément indispensable dans la réadaptation neuro-musculaire.

 

PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

Intégration de la Technologie MUSCLE INTELLIGENCE

Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques. Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

  • Appareils filaires: utilisation du capteur Mi-Sensor
  • Wireless: directement intégrée dans les Modules

Mi-Scan : cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.

Mi-Action : c’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.

Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement, de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.

Comment fonctionne Mi-Action ?

Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres, la 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance, un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire, si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.

Technologie sans fil Wireless

La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil. Elle présente d’autres atouts comme :

Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale.

Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

Traitements associés

LUTTE CONTRE L’OEDEME Protocole RICE
MOBILISATIONS PASSIVES Gain d’amplitude
THERAPIE MANUELLE Correction des axes articulaires

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Auteur :  Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) – Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade