protocole RICE

Traiter une entorse de la cheville en photobiomodulation permet de comprendre toute l’étendu thérapeutique et les nombreux avantages d’appliquer cette technique. Utiliser le LightForce® dès le début du traitement se concrétisera par une baisse rapide de la douleur, de l’œdème et dans un deuxième temps une accélération de la cicatrisation des différents tissus.

Avec plus de 6000 consultations par jour en France, l’entorse latérale (90% des entorses de la cheville), est la lésion la plus fréquente en traumatologie du sport, avec un fort taux de récidive (73% en basket).

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE 

Au niveau articulaire, l’articulation de la cheville est encastrée (trochléenne), assurant la stabilité du pied par rapport à la jambe et unissant tibia-fibula au talus.

Au niveau ligamentaire, nous retiendrons les 3 principaux ligaments collatéraux que sont le talo-fibulaire antérieur, le calcanéo-fibulaire et le talo-fibulaire postérieur.

Concernant le système musculaire :

• Le long fibulaire (de la tête de la fibula et 2/3 proximaux de sa face latérale jusqu’à la face plantaire du cunéiforme et la base du 1^er métatarsien)
• Le court fibulaire (moitié distale de la face latérale de la fibula et sur les septums inter-musculaires jusqu’à la tubérosité du 5iem métatarsien)
• Le troisième fibulaire (du bord antérieur de la fibula distale à la base du 5iem métatarsien)

Autre moyen d’union, la capsule articulaire tapissée à sa face profonde par la synoviale.

Cette configuration anatomo-physiologique va nous obliger à prendre en considération les douleurs annexes que sont : les douleurs articulaires au niveau Chopart (médio-tarsienne) et Lisfranc (tarso-métatarsienne), du naviculaire et de la tête du 5ème métatarsien, musculaire des fibulaire et des arches longitudinales et transversales.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

Le mécanisme lésionnel de la cheville comporte en général 2 phases :

• Une première qui amène l’articulation talo-crurale en inversion
• Une deuxième qui produit une compression de bas en haut

Cette conjonction de ces 2 facteurs entraîne l’entorse latérale de la cheville qui lèse plusieurs ligaments en fonction de la gravité et suivant une hiérarchie :

• Ligament talo-fibulaire antérieur en premier
• Ligament calcanéo-fibulaire ensuite
• Ligament talo-fibulaire postérieur en dernier

Lors de ce mécanisme lésionnel, dans 20 à 25 % des cas, l’articulation transverse du tarse est touchée.

 

BILAN DIAGNOSTIC

Examen clinique

La clinique repose essentiellement sur l’anamnèse et la sémiologie. L’examen clinique en urgence n’étant pas toujours en concordance avec la réalité ligamentaire, il est important de réitérer ce type d’examen à 3, voire 5 jours post-traumatiques.

 

Classification 

La classification habituelle en 4 stades, de Lécluse :

Diagnostics différentiels

De manière non exhaustive, quelques pathologies seront à écarter :

• Les lésions isolées de la syndesmose tibio-fibulaire qui risquent d’être confondues avec une lésion du ligament collatéral latéral
• Des fractures du 5ème métatarsien ou de la malléole latérale
• L’entorse des articulations de Chopart, Lisfranc
• Les luxations de tendons fibulaires, assez rares

 

Examens complémentaires

L’imagerie demeure un élément important afin de préciser le diagnostic et suivre l’évolution de la pathologie :

• La radiographie peut être prescrite afin d’éliminer toute fracture (15% des cas)
• L’échographie qui devrait être un examen fondamental pour cette pathologie. Malheureusement elle est souvent sous utilisée car demandant un matériel performant, et donc très onéreux
• L’IRM pour l’étude fine des ligaments
• Le scanner pour les suspicions de petites fractures

Toutes ces indications seront le résultat d’un suivi de la classification de de Lécluse et d’une décision médicale.

 

TRAITEMENT PAR PHOTOBIOMODULATION

Les principales composantes

Sur ce type de pathologie, nous avons des actions spécifiques :

• Œdème et douleur : augmentation de la micro-circulation entrainant à la fois la baisse de douleur et une résorption plus rapide de l’œdème
• Cicatrisation : augmentation de la production d’ATP, facilitant la régénération tissulaire nécessaire tout au long des phases de prolifération
• Oxygénation des tissus : grâce à l’oxyhémoglobine qui libère l’oxygène pour le métabolisme cellulaire

Associé à ces effets, la thérapie LightForce® permet :

• Une utilisation lors de toutes les phases de traitement
• Un traitement non douloureux
• Une facilité d’utilisation
• Une rapidité de traitement (9 mn en moyenne)
• Un travail mixte photobiomodulation et thérapie manuelle.

 

Installation du patient

Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous le genou. Pour une application sur la racine nerveuse, le patient passera en position assise.

 

Phases de traitement

Pour ce type de pathologie traumatique, nous pouvons découper le traitement de Photobiomodulation en 3 phases :

• Phase 1 : baisse œdème et de la douleur
• Phase 2 – 3 : phase de prolifération précoce puis tardive
• Phase 4 : reprise de l’activité sportive - modelage et maturation des tissus

 

Traitement phase 1

Les réglages à effectuer sont les suivant :

• Énergie à appliquer : environs 2500 J, à moduler en fonction de la taille de l’œdème.
• Technique : effectuer un balayage sur toute la zone œdématiée en insistant sur la partie péri-malléolaire,remonter sur les fibulaires ou au niveau de l’avant pied en fonction des points douloureux détectés.
• Tête de traitement : nous utiliserons pour cette phase une tête sans contact – large.

Compléments :

• Pour faire baisser l'hyper-algie, traiter la racine nerveuse (L4/L5) avec une tête sans contact – large et 5000 à 6000 Joules d’énergie. 

 

Traitement phases 2-3 

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• Énergie à appliquer : environs 2500 J
• Technique : le travail s’effectue surtout de long de fibulaires. Appliquer la tête de haut en bas en insistant sur les zones sous tension.
• Tête de traitement : nous utiliserons une tête dite « de contact ». Cette tête munie d’une boule en silice permet de travailler sur les fibulaires, tout en ayant un feed-back et une différenciation des différents faisceaux musculaires.

Avantages de la tête de traitement « contact » :

	Définition	Avantages
Compression	Permet de se rapprocher du tissus cible	Augmentation de la puissance en profondeur
Collimation	Faisceau lumière parallèle	Moins de perte de photons
Réfraction	Minimise la perte de lumière	Augmentation énergie délivrée aux tissus
Réflexion	Pete de lumière	Baisse de cet indice
Tissus	Travail manuel	Feed-back

• Il est bien sur important de continuer le traitement sur les ligaments lésés en gardant les mêmes modalités que lors de la phase 1. Vous pouvez augmenter le nombre de joules délivrés.
• Traiter la face médiale de l’avant-pied, avec une tête de contact, souvent le siège de contractures.

 

Traitement phase 3

Cette phase est primordiale pour cette pathologie dite « sportive ». Il est donc important de continuer le traitement laser afin de préparer les muscles à l’effort et traiter les douleurs résiduelles qui peuvent modifier le placement lors des activités sportives.

Chaque zone bilantée permettra de choisir entre une tête sans contact (point ligamentaire ou articulaire) ou une tête avec contact (zone musculaire).

 

Traitement des Points Trigger

Plusieurs points Trigger sont à diagnostiquer et traiter si besoin : long, court et troisième fibulaire.

 

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• De 1 mn et 5 W sur chaque point Trigger identifié.
• Tête de traitement : une petite tête de contact de manière circulaire vous aidera à mieux sentir le relâchement.

 

Les séances 

Au début, vous pouvez effectuer une séance quotidienne, passer à 4 séances par semaine puis 3, en suivant le rythme de vos séances de rééducation.

 

KINESITHERAPIE ASSOCIEE

La Rééducation

La rééducation se déroule classiquement en 4 phases ayant chacune des caractéristiques en fonction de la cicatrisation ligamentaire. Cette différentiation va nous permettre de moduler les paramètres du laser afin de mieux cibler son action.

J0 à J3 Phase 1	Protocole RICE (ou GREC) Drainage - Contention Electrothérapie TENS Cryothérapie
J4 à J10 Phase 2	Mobilisation articulaire douce Proprioception en décharge
J11 à J21 Phase 3	Travail proprioceptif progressif Début d’électrostimulation musculaire Renforcement des fibulaires (statique-concentrique-excentrique)
J22 à J56  Phase 4	Reprise d’activité Proprioception spécifique

 

Toutes ces phases sont, bien sûr, à moduler en fonction des indicateurs de surveillance, de douleur, de récidives, etc. Chacun appliquera ses propres techniques en fonction de sa sensibilité et du patient sportif ou non.

 

Les Attelles (ou orthèses) 

Une large gamme d’attelles (ou orthèses) est à votre disposition. Chaque phase doit correspondre à un type d’orthèse avec 2 objectifs : efficacité et confort.

Il existe en effet des attelles post-traumatiques et des attelles de reprise d'activité, comme vous pourrez trouver dans la gamme Cheville de DJO France.

 

CONCLUSION

Face à cette pathologie omniprésente dans les cabinets, les objectifs de la photobiomodulation sont :

• Baisse de l’œdème et la douleur
• Réparation des tissus durant les 3 phases d’inflammation, prolifération et remodelage

Le tout permettant une reprise sportive plus rapide et dans de bonnes conditions.
Pour plus d’informations sur ces appareils, cliquez ICI.

Dispositifs médicaux de classe IIb, lire attentivement les notices avant utilisation.

 

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Auteur: Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO – MKDE

Consultant Chattanooga/DJO pour le Laser.

 

Sources / Illustrations :  DJO France

Bibliographie: 

• Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation - Rehabil. fyz. Lék. - Prouza O, Jeníček J, Procházka M.
• The Beneficial Effects of High-Intensity Laser Therapy and Co-Interventions on Musculoskeletal Pain Management: A Systematic Review - J Lasers Med Sci. - Ezzati K, Laakso EL, Salari A, Hasannejad A, Fekrazad R, Aris A.
• Comparison of Photobiomodulation and Anti-Inflammatory Drugs on Tissue Repair on Collagenase-Induced Achilles Tendon Inflammation in Rats - Photomed Laser Surg -
  Ingvill Fjell Naterstad, and All
• The Beneficial Effects of High-Intensity Laser Therapy and Co-Interventions on Musculoskeletal Pain Management: A Systematic Review - J Lasers Med Sci. - Ezzati K, Laakso EL, Salari A, Hasannejad A, Fekrazad R, Aris A.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Introduction

L’entorse de cheville est une lésion très fréquente puisqu’elle représente près de 20% des traumatismes sportifs.  En France, chaque jour, 6000 personnes se trouvent confrontées à cette pathologie. Elle touche généralement la partie latérale de la cheville, plus rarement la médiale. C’est le classique mouvement du pied en inversion forcée du coureur, sauteur ou simple marcheur.

Le diagnostic doit être clairement posé (critères d’Ottawa) pour permettre de proposer l’imagerie (radio, échographie, IRM) si nécessaire et le traitement adéquat.

A partir d’un bon diagnostic, la rééducation qui repose au départ sur le protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) devra être bien conduite. L’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) y trouvera une place de choix en améliorant la trophicité, la force et la réactivité des muscles fibulaires.

1. Le ligament latéral (3 faisceaux)
   • Le talo-fibulaire antérieur
   • Le fibulo-calcanéen
   • Le talo-fibulaire postérieur
2. Le ligament médial (3 faisceaux)
   • Le tibio-talien antérieur
   • Le tibio-calcanéen large et épais s’étend jusqu’au naviculaire.
   • Il est nommé ligament « deltoïdien »
   • Le tibio-talien postérieur
3. Les ligaments inter-tibio-fibulaires (antérieur et postérieur)

 

PHYSIO-PATHOLOGIE

L’entorse latérale de cheville se définit par la lésion du ligament latéral. Dans la majorité des accidents seul le ligament talo-fibulaire antérieur est touché.

Le mécanisme lésionnel habituel est le classique mouvement de varus-équin forcé qui met en tension l’appareil ligamentaire.

Il existe une classification qui présente trois stades :

• Stade 1 : pas de déchirure ligamentaire
• Stade 2 : déchirure partielle (au moins 1 faisceau lésé)
• Stade 3 : déchirure complète (les 3 faisceaux lésés)

Les signes cliniques du stade 1 sont minimes, peu ou pas d’hématome ni d’œdème. En revanche, leur présence est systématique dans les stades 2 et 3 ce qui entraine une prise en charge différente. Dans tous les cas, immobiliser l’articulation par le port d’une orthèse stabilisatrice est nécessaire. De 10 à 21j pour un stade 1 allant jusqu’à 6 semaines pour les stades 2 et 3.

Les dernières données scientifiques ont établi que maintenir un degré de liberté dans le plan de flexion-extension améliorait la qualité de la structure tissulaire du ligament pendant la phase de cicatrisation.

La rééducation devra donc toujours être précoce d’autant plus qu’une immobilisation stricte nuit à l’organisation structurelle du ligament en développant un réseau fibrillaire anarchique. Le kinésithérapeute s’adaptera au cas clinique.

 

PROTOCOLE ÉLECTROSTIMULATION

Les objectifs de la rééducation sont d’améliorer la résistance du ligament pendant la phase de cicatrisation et de renforcer les releveurs afin de limiter le risque de récidive. Les muscles fibulaires devront être forts et réactifs afin de garantir la protection articulaire lors d’activité à risque (course à pied, saut). La réponse réflexe de la loge antéro-latérale devra être optimale. Associer l’ESNM aux exercices de proprioception vous permettra d’atteindre ces objectifs.

COMMENT ?

En utilisant le programme RENFORCEMENT qui vise la stimulation de la fibre rapide (Fibre 2), on obtiendra un gain de force des muscles fibulaires et on améliorera la commande motrice qui assurera une réponse efficace en cas de déséquilibre.

En proprioception, l’ESNM grâce à un montage précis et la recherche d’une intensité élevée présentera l’avantage d’augmenter spécifiquement le régime de travail des releveurs comparativement aux mêmes exercices sans stimulation.

Exception: en cas d’immobilisation prolongée sans rééducation, on utilisera au début le programme AMYOTROPHIE qui cible la fibre lente afin de redonner du volume aux muscles.

RÈGLES PRATIQUES 

a) Placement des électrodes

- Positionner une petite électrode positive au niveau du col de la fibula (passage du nerf fibulaire)

- Positionner une grande électrode négative à l’extrémité des muscles fibulaires

b) Réglage des intensités

Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires. Restez prudent et progressif au départ pour familiariser le patient. Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

c) Position du patient

Avant de commencer le soin, il est important de vérifier le bon positionnement des électrodes. Le patient est assis pieds à plat au sol. A la première contraction, vous devez observer une éversion franche qui signera l’efficacité de votre placement.

Si tel est le cas, vous pouvez continuer la stimulation.

La position du patient varie en fonction des étapes de la rééducation, les premières séances peuvent se faire assis pieds à plat au sol mais très vite selon votre objectif, vous pouvez le faire travailler debout en bipodal puis unipodal, sur plan stable puis instable en respectant les règles de la proprioception. L’ESNM induira à chaque contraction un déséquilibre supplémentaire qui s’additionnera à celui de votre exercice.

3 CAS CLINIQUES

 1) Le patient a été immobilisé sans commencer de rééducation dans le mois suivant son entorse :

• Faire 5 à 6 séances du programme AMYOTROPHIE niveau 2 (3 séances/ semaine).
• Poursuivre avec 8 à 12 séances de RENFORCEMENT niveau 1 (3 séances/ semaine). Ce nombre est variable et fonction des activités sportives.

 2) Le patient est vu précocement à 15 jours après son accident, la rééducation est commencée sous attelle :

• Commencer directement par le programme RENFORCEMENT niveau 1 sur 10 à 12 séances (3 séances / semaine).

 3) Le patient est sportif régulier et compétiteur :

• En cas de retard de prise en charge, commencer en alternant 1 séance AMYOTROPHIE niveau 2 et 1 séance Renforcement niveau 1 pendant 15 jours (4 séances / semaine).
• Poursuivre avec le programme RENFORCEMENT niveau 2 sur 10 séances (4 séances / semaine).
• Continuer sur les programmes sports lors de sa phase de réentrainement à l’effort en fonction bien sûr de son activité sportive. (2 séances / semaine ou plus).

Durant toutes ces séances, le kinésithérapeute ne se contentera pas de brancher l’appareil mais devra par sa présence et sa créativité donner du corps à sa rééducation par électrostimulation en utilisant toutes les fonctions décrites ci-dessous. Cet outil devient un élément indispensable dans la réadaptation neuro-musculaire.

 

PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

Intégration de la Technologie MUSCLE INTELLIGENCE

Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques. Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

• Appareils filaires: utilisation du capteur Mi-Sensor
• Wireless: directement intégrée dans les Modules

Mi-Scan : cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.

Mi-Action : c’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.

Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement, de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.

Comment fonctionne Mi-Action ?

Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres, la 1^ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1^ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance, un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire, si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.

Technologie sans fil Wireless

La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil. Elle présente d’autres atouts comme :

Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale.

Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.