INTRODUCTION 

Le syndrome du canal carpien est la plus fréquente des neuropathies de compression. Il correspond aux manifestations neurologiques dues à la compression du nerf médian lors de son passage au niveau du canal carpien. Le traiter avec le Laser Haute Puissance demande un diagnostic précis afin de déterminer la prédominance de la phase inflammatoire ou d’adhérence.

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Anatomie 

Le nerf médian est limité :

  • En arrière par la gouttière osseuse du carpe et le fléchisseur superficiel de l’index
  • En avant par le ligament annulaire antérieur
  • Médialement par le tendon du long fléchisseur du pouce
  • Latéralement par le tendon du long fléchisseur du troisième doigt

 

A la sortie du canal, le nerf médian se divise en 2 parties :

  • Un rameau moteur pour les muscles thénariens (court abducteur du pouce, opposant et court fléchisseur du pouce – chef superficiel) et muscles lombricaux (1er et 2e)
  • Des rameaux sensitifs pour la face palmaire des 3 ½ doigts latéraux

Attention, les variantes anatomiques du nerf ulnaire sont assez fréquentes, classées en 4 groupes par Lanz.

 

Physiopathologie

Généralement le mécanisme de cette neuropathie est une compression du nerf dans le canal ostéo-fibreux par une hypertrophie des différents éléments constituant la paroi ou des éléments qui le traverse.

L’étiologie est souvent idiopathique, 50 % des cas, mais peut être :

  • Traumatique : cal, séquelles de fractures
  • Professionnelles ou sportive
  • Endocrinienne : grossesse, diabète, hypothyroïdie
  • Rhumatismale : arthrose, kyste
  • Microcristaux : chondrocalcinose, goutte

 

Les facteurs favorisants sont :

  • Age : 30-50 ans chez les femmes et 40-60 ans chez les hommes (1)
  • Les sexes : les femmes surtout au moment de la grossesse ou lors de la ménopause (2)
  • Génétique et taille du canal ou l’obésité
  • L’activité professionnelle (3) ou sportive

 

Cette augmentation de pression, qui va directement guider notre traitement au laser, entraine une :

  • Modification de la microcirculation provoquant stase veineuse et œdème
  • Baisse de l’apport en nutriment et en oxygène réduisant la capacité du nerf à transmettre l’influx nerveux

 

BILAN ET DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Il sera une étape importante de votre diagnostic, comme le souligne l’ANAES en 1997(4). Il sera surtout centré sur les signes décrits par le patient, à savoir des engourdissements des 3 premiers doigts et du bord externe du 4iem, des sensations de fourmillements ou brulures principalement présentes la nuit ou au réveil. Parfois des douleurs ascendantes apparaissent remontant au niveau de l’avant-bras, le coude et l’épaule.  L’évolution entraine une perte de force voir de mobilité du pouce avec fonte musculaire.

La profession et l’âge sont aussi des facteurs à prendre en compte, tout comme les capacités fonctionnelles. Vous pouvez aussi utiliser des questionnaires spécifiques comme le diagramme de Katz, l’échelle du CTS-6 ou le Boston Carpal Tunnel Questionnaire (mBCTQ).

 

Examens et signes cliniques

La deuxième phase consiste à effectuer un examen clinique, en fonction des signes décrits plus haut, comme l’évaluation de la sensibilité, de la trophicité et de la motricité.

Vous pouvez aussi effectuer des tests cliniques de provocation comme le test de Phalen (flexion maximale des 2 poignets, en opposition : positif si des paresthésies apparaissent sous 1 mn), signe de Tinel (petit choc du praticien au niveau du nerf médian : doit entrainer des picotements) ou test de Mc Murthry-Durkan (compression nerf médian).

Les signes cliniques sont souvent à apparition progressive avec dans un premier temps une paresthésie sur le territoire du nerf médian, irradiante à l’avant-bras et prédominante la nuit, ou lors de sollicitations répétitives d’activités manuelles. L’évolution de ces symptômes amène à avoir des paresthésies permanentes ainsi que des déficits moteurs (opposant et court abducteur) avec maladresse de la main, puis une amyotrophie latérale de l’éminence thénar. Au début, le patient peut soulager la douleur en agitant sa main. D’autres signes cliniques, notamment vasomoteurs, peuvent apparaitre comme l’hypersudation ou l’œdème de la main.

 

Examens complémentaires

L’examen de choix reste l’électromyogramme (EMG) qui nous précisera l’importance de l’atteinte nerveuse. Cela permettra aussi de détecter une compression d’un autre nerf (ulnaire) simultanément ou de manière plus proximale.

D’autres examens peuvent s’avérer utiles comme :

  • La radio : à la recherche de pathologies associées, arthrose, anomalie osseuse
  • L’échographie : pour évaluer l’augmentation de la surface du nerf (ou pour la recherche de tumeur) mais qui reste exceptionnelle
  • L’IRM n’est pas un examen nécessaire (ANAES)

 

Diagnostics différentiels 

Plusieurs pathologies sont à éliminer :

  • Le syndrome du canal de Guyon : atteinte du nerf ulnaire au niveau du poignet
  • Une atteinte du nerf médian mais plus haut au niveau du coude
  • Une pathologie radiculaire de C6
  • Un syndrome du défilé thoraco-brachial

 

TRAITEMENT 

Conditions de traitement 

Le traitement laser va s’effectuer selon 3 phases de 3 mn environ chacune. Le temps de traitement étant conditionné par la densité d’énergie que l’on a déterminée, en fonction de la puissance délivrée et de la grandeur des zones à traiter.

Exemple : pour une zone de 4 cm / 4 cm (16 cm2) avec 5 à 7 W de Puissance, vous devrez appliquer le laser pendant 2 mn 20 à 3 mn. (Selon la formule de Tuner et Hode)

Il est plutôt conseillé d’appliquer le laser après une séance de kiné, d’ostéopathie ou en alternance de façon bi-hebdomadaire.

La position du patient face au thérapeute, coude à 90° avec mains posée sur la table face palmaire vers le haut. Les zones à traiter étant d’une surface assez faible, nous opterons pour une petite tête de traitement.

 

Les phases de traitement

1 En phase « froide » sera privilégié un traitement répondant aux caractéristiques suivantes :

·       Mode continu en commençant à 5 W de puissance pour monter à 7 W en fonction de la sensation du patient (hyperémie sans douleur)

·       Application circulaire, centrée sur le passage du nerf sous la gaine

Si à l’examen la composante inflammatoire sous-jacente est importante, il convient de commencer avec un mode anti inflammatoire, limité à 5 W (soit un temps d’émission de 30%). Puis au fil de l’évolution des signes, vous passerez au mode interrompu (de 50 à 80 % d’émission) avant de débuter le mode continue.
2 Elle consiste à traiter les douleurs irradiantes au niveau des trajets nerveux distaux du nerf médian. Vous conduirez l’applicateur le long des différentes branches au niveau de la paume de la main.

·       Mode stocastique qui permet de soulager la douleur

·       La puissance appliquée va de 6 à 7 W voir 10 W en fonction de votre appareil et des sensations du patient
3 Cette troisième phase doit suivre votre bilan :

·       Soit, vous détectez d’importantes courbatures sur les muscles fléchisseurs, dans ce cas travaillez en mode continue (au moins 6 à 7 W voir plus) sur la ou les zone(s) contractée(s), grâce à une application en balayage. Dans cette partie, ne négliger pas les muscles de la ceinture scapulaire qui sont souvent sous tension

·       Soit, vous privilégiez le traitement d’un ou deux Points Trigger

·       Sinon, si la douleur est très violente, vous pouvez traiter la racine nerveuse du nerf médian au niveau de la colonne cervicale (C6 à T1) en mode stocastique

 

Traitement associé

Quand je parle de traitement associé c’est avant tout essayer d’éliminer les facteurs déclenchants ou favorisants qui sont :

  • Éviter les gestes répétitifs par l’automatisation de certaines tâches
  • Utiliser des aides techniques appropriées afin de moins solliciter la pince
  • Aménager son poste de travail : positionnement du clavier et souris
  • Aménager des périodes de repos
  • Travailler sur la posture et l’éducation du patient

 

Traitement complémentaire

L’immobilisation du poignet, diurne ou nocturne en fonction du stade d’évolution, avec le port d’une attelle, reste primordial.

La rééducation sous plusieurs axes :

  • Mobilisations spécifiques des os du carpe
  • Étirement du rétinaculum des fléchisseurs
  • Mobilisations neuro-méningées
  • Massage des contractures musculaires

Les Ondes de Choc(5), sur un canal carpien modéré, complèteront votre traitement. Cette thérapie combinée, bien maitrisée, sera un atout dans votre prise en charge. Vous pouvez aussi utiliser les TENS(6) en adjuvants.

Les traitements médicamenteux à base d’AINS ou de corticoïdes pour aller jusqu’à l’infiltration si besoin.

 

CONCLUSION

Avoir un traitement conservateur pour le syndrome du canal Carpien est une solution à privilégier. Pour cela, l’apport du laser dans cette pathologie permet d’agir sur les principales composantes qui sont (6) :

  • La douleur par augmentation de la vascularisation et micro-circulation, et donc baisse de l’œdème et de la stase veineuse
  • La compression par libération d’oxygène et apport d’O2 pour la cellule
  • La régénération des tissus lésés par biostimulation (libération d’ATP) amenant des nutriments à la cellule

 

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteur : Bernard BONTHOUX - Ostéopathe DO, MKDE

Consultant Chattanooga/DJO pour le Laser Haute Puissance.

Sources / Illustrations : DJO France

Bibliographie :
  1. Syndrome du canal carpien opéré en France en 2008, caractéristiques des maladies et leur prise en charge, revue de neurologie, TUPPIN P, BLOTIERE PO, WEILL A, et Al., 2011
  2. Physiopathologie des syndromes canalaires, revue du Rhumatisme. Avril 2007, BLANCHER A, KUBIS N.
  3. Syndrome du canal carpien. Estimations de l’incidence, de la prévalence et du poids de l’activité professionnelle dans sa survenue dans les Pays de la Loire, France, 2002-2004.TMS d’origine professionnelle. Une préoccupation majeure, Fev 2010. HA, FOUQUET N, ROQUELAURE Y, ET AL.
  4. Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien, rapport ANAES, 1997
  5. Pain and electrophysiological parameters are improved by combined 830-1064 high-intensity LASER in symptomatic carpal tunnel syndrome versus Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Apr;49(2):205-11.
  6. Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation. fyz. Lék., 20, 2013, č. 2, s. 113-119.