laser haute puissance

INTRODUCTION

La rhizarthrose est une arthrose importante de l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce. Généralement idiopathique, elle peut aussi être la conséquence d’une fracture, d’une infection ou d’un rhumatisme important. Traiter de manière conventionnelle ce type de pathologie demande souvent une association de techniques et protocoles rigoureux.

L’apport du Laser Haute Puissance permet non seulement de réduire ce temps de traitement mais aussi d’apporter un confort rapide et supplémentaire au patient.

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE 

Anatomie

La colonne du pouce est constituée par le scaphoïde, trapèze, le 1 er métacarpien et les 2 phalanges. Cet ensemble se compose de 4 articulations la scapho-trapézienne (ST), la trapézo-métacarpienne (TM), en cause dans la rhizarthrose, la métacarpo-phalangienne (MP) et enfin l’inter-phalangienne IP). Au niveau musculaire, 9 muscles (4 extrinsèques venant de l’avant-bras et 5 intrinsèques) forment un ensemble qui permet une grande mobilité du pouce.

Cette anatomie très particulière permet d’effectuer les mouvements suivants : adduction, abduction, flexion, extension et opposition. Grâce au pouce, la mobilité de la main se résume à plusieurs modes de préhension : la pince fine (unguéale d’opposition terminale, bidigitale par opposition subterminale, tridigitale, sub-termino-latérale, interdigitale) et la pince de force (préhension à pleine paume avec verrouillage par le pouce, préhension par empaumement). Mais l’articulation la plus importante reste la TM qui permet d’orienter le pouce lors de ces différents mouvements. Dans tout ce système articulaire, la TM comporte une capsule lâche, obligeant les différents ligaments à assurer la stabilité de cette articulation.

Physiopathologie

La rhizarthrose est caractérisée par une dégénérescence du cartilage, principalement sur la TM, mais qui s’étend souvent aux autres articulations de la colonne du pouce. Cette pathologie, prévalent chez les femmes âgées ou chez les travailleurs de force, présente quelques facteurs de risque comme l’âge, la dysplasie trapèzienne, les fractures du trapèze, de Rolando ou Bennet, mais aussi la laxité ligamentaire.

Malgré tous ces facteurs, le facteur professionnel (travail de force avec la pince ou l’exposition fréquente aux vibrations) reste le principal pourvoyeur de douleurs.

BILAN DIAGNOSTIC

Bilan interrogatoire 

Il sera centré sur l’âge du ou de la patiente, ses antécédents traumatiques mais surtout sur ses habitudes de la vie quotidienne, sûr son travail. Cet interrogatoire mettra souvent en avant des douleur, amplifiées par l’usage du pouce, entrainant des difficultés à l’utilisation de la pince pouce / index (par exemple, tourner la clef dans la serrure). Dans les cas les plus sévères, les douleurs persisteront au repos et la nuit.

Examen clinique

L’examen clinique doit toujours être comparatif avec le côté opposé. Il s’attache à l’analyse fonctionnelle, la mesure de la force, de la déformation et des douleurs.

Tester les muscles extrinsèque (long abducteur, long et court extenseur, long fléchisseur propre) jusqu’à leur insertion proximale.

L’examen fonctionnel de la main est indispensable. Pour cela on recherche essentiellement des troubles de la motricité fine ou de la force. On cherche une sensibilité à la pression sur la base du pouce, une raideur et une difficulté pour écarter le pouce. Si la rhizarthrose est avancée, on retrouvera une déformation, toujours à la base du pouce, avec une tendance à l’hyper-extension (aspect en zig-zag).

Examens complémentaires 

Classification

La rhizarthrose est classée selon 4 stades :

• Stade 1 : articulation normale ou peu élargie
• Stade 2 : léger pincement articulaire avec des ostéophytes inférieurs à 2 mm
• Stade 3 : destruction articulaire avec ostéophytes supérieurs à 2 mm
• Stade 4 : les articulations TM et ST sont atteintes avec ostéophytes importants

Crédit photo: Institut Européen de la Main

Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels de la rhizarthrose pure sont :

• L’arthrose péritrapèzienne
• L’arthrose scapho-trapezo-métacarpienne
• L’arthrite rhumatoïde
• L’hémochromatose

TRAITEMENT

Le traitement de la rhizarthrose peut se diviser en 2 temps : la phase inflammatoire et la phase « froide ». Dans les deux cas, l’apport du laser sera important avec des modalités, de réglage et de périodicité de traitement, différentes.

Traitement Laser Haute Puissance

Modalités d’application :

Chaque traitement se découpe en 3 phases de 3 mn environs. Le temps d’application va dépendre de la surface à traiter, de la densité d’énergie et de la puissance que l’on veut délivrer aux tissus en profondeur. Une formule peut s’appliquer :

• DE en Joule
• S = Surface TTT
• P = Puissance appareil
• p = profondeur en cm

Le patient est positionné face au thérapeute, coude à 90° avec main en position neutre, pouce au zénith. Les zones à traiter étant d’une surface assez faible, nous opterons pour une petite tête de traitement. Chaque personne présente dans la pièce devra porter des lunettes et l’accès à la salle sera interdite lors du traitement.

Traitement en phase inflammatoire

• Première phase :

Elle consiste à appliquer le laser au contact de l’articulation TM de façon circulaire en omettant aucune face (antérieure, latérale et postérieure). Tout en restant avec une puissance inférieure à 5 W/cm2. A cette puissance, le patient ne doit ressentir aucun désagrément.

• Deuxième phase :

Cette phase peut se diviser en 2 temps (en fonction de votre bilan initial) : tout d’abord un traitement sur les muscles extrinsèques en montant bien jusqu’au coude en mode continu.

Commencer par une puissance de 6 à 7 W/cm2 puis augmenter en fonction de la sensation du patient (le seuil de sensation désagréable se site souvent vers 10 à 12 W/cm2). Deuxième temps à la partie distale du pouce et au niveau des articulation MCP et IP en mode stocastique avec des puissances inférieures à 9 W/cm2.

• Troisième phase :

Au niveau de la racine nerveuse (C6 à T1) en mode stocastique en effectuant un balayage de haut en bas puis latéralement.

Vous pouvez aussi lors de cette phase traiter les points Trigger des muscles concernés de manière circulaire.

Traitement en phase « froide » :

La modification se fera simplement sur la première phase où l’on débutera par le mode interrompu (à partir de 5 W/cm2) pour aller vers un mode stocastique. Avec le mode interrompu vous êtes dans la continuité de l’action anti-inflammatoire alors que le mode stochastique privilégie le traitement de la douleur. Vous garderez les 2 autres phases avec des puissances qui peuvent augmenter.

Kinésithérapie

La kinésithérapie est, bien sur, associée au traitement laser. En fonction de vos objectifs et votre bilan, vous pourrez effectuer les séances de laser avant la séance (en phase « froide » pour favoriser la mobilité) ou après la séance (pour faire baisser l’inflammation ou la douleur).

D’autres adjuvants peuvent compléter le traitement comme l’application de cataplasmes d’argile (à distance du laser), le Taping pour faciliter le relâchement musculaire (tension 0% sur un muscle placé en excentrique) ou le TENS en relâchement musculaire.

Traitements complémentaires

L’utilisation d’attelle de repos rigide nocturne est un très bon moyen de soulager l’articulation en complément d’une attelle souple la journée si besoin.

L’ergothérapie en dispensant des conseils d’hygiène de la vie quotidienne, en préconisant des aides techniques afin d’obtenir une éducation gestuelle permettant d’envisager un avenir professionnel en adéquation avec sa maladie.

Au niveau médical, le traitement débute généralement par des antalgiques simples (paracétamol), puis des AINS pouvant aller jusqu’à des corticoïdes ou injections d’acide hyaluronique.

En dernier recours, la chirurgie peut être envisagée. Elle sera : soit conservatrice en effectuant une désinsertion partielle des tendons de la base du pouce ou une ostéotomie du trapèze - premier métacarpien ; soit non conservatrice avec trapézectomie ou prothèse trapezo-métacarpienne.

CONCLUSION 

Ce qu’il faut retenir :

• Traiter la rhizarthrose dès les premiers symptômes
• Utiliser le laser haute puissance sur toutes les phases d’évolution de la maladie
• Traiter le patient dans sa globalité
• Ne pas négliger les attelles ainsi que les aides techniques

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Auteur : Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO – MKDE, consultant Chattanooga - DJO

Sources / Illustrations : DJO France, Institut Européen de la Main

Bibliographie :

• Anatomie fonctionnelle - Maloine 2011 - Kapandji A.I.
• Anatomie générale et système locomoteur – Deboeck Sept 2016 – M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher
• https://www.institut-europeen-main.com/
• Efficacy of high-intensity laser therapy on arthropathy of the hands in patients with systemic lupus erythematosus: a double-blinded, randomized controlled trial - Clin Rehabil. 34(10):1303-1312 - oct-20 - Abdel-Aal NM, Ali KM, Eladl HM
• High power laser therapy treatment compared to simple segmental physical rehabilitation in whiplash injuries (1° and 2° grade of the Quebec Task Force classification) involving muscles and ligaments - Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul 9;3(2):106-11 - Conforti M, Fachinetti GP
• Effects of High-Intensity Laser Therapy on Pain Sensitivity and Motor Performance in Patients with Thumb Carpometacarpal Joint Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial - American Academy of Pain Medicine - oct-20 - Raquel Cantero-Téllez, Jorge Hugo Villafañe, Kirstin Valdes, Santiago García-Orza, Mark D Bishop, Ivan Medina-Porqueres
• Class IV laser therapy for trapeziometacarpal joint osteoarthritis: Study protocol for a randomized placebo-controlled trial – Pub Med – Mars 2018 - Ivan Medina-Porqueres, Raquel Cantero-Tellez
• Anatomie de Trigger Points – Eveil Santé 2016 – S. Niel-Asher
• https://www.docteurphilipperoure.com/chirurgie-main/rhizarthrose/
• Physiotaping Therapy - K-Sport 2011 – A. Bruchard, O. Mouraille
• Argile – Eyrolles 2013 -N. Cousin

INTRODUCTION 

Le syndrome du canal carpien est la plus fréquente des neuropathies de compression. Il correspond aux manifestations neurologiques dues à la compression du nerf médian lors de son passage au niveau du canal carpien. Le traiter avec le Laser Haute Puissance demande un diagnostic précis afin de déterminer la prédominance de la phase inflammatoire ou d’adhérence.

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Anatomie 

Le nerf médian est limité :

• En arrière par la gouttière osseuse du carpe et le fléchisseur superficiel de l’index
• En avant par le ligament annulaire antérieur
• Médialement par le tendon du long fléchisseur du pouce
• Latéralement par le tendon du long fléchisseur du troisième doigt

A la sortie du canal, le nerf médian se divise en 2 parties :

• Un rameau moteur pour les muscles thénariens (court abducteur du pouce, opposant et court fléchisseur du pouce – chef superficiel) et muscles lombricaux (1er et 2e)
• Des rameaux sensitifs pour la face palmaire des 3 ½ doigts latéraux

Attention, les variantes anatomiques du nerf ulnaire sont assez fréquentes, classées en 4 groupes par Lanz.

Physiopathologie

Généralement le mécanisme de cette neuropathie est une compression du nerf dans le canal ostéo-fibreux par une hypertrophie des différents éléments constituant la paroi ou des éléments qui le traverse.

L’étiologie est souvent idiopathique, 50 % des cas, mais peut être :

• Traumatique : cal, séquelles de fractures
• Professionnelles ou sportive
• Endocrinienne : grossesse, diabète, hypothyroïdie
• Rhumatismale : arthrose, kyste
• Microcristaux : chondrocalcinose, goutte

Les facteurs favorisants sont :

• Age : 30-50 ans chez les femmes et 40-60 ans chez les hommes ⁽¹⁾
• Les sexes : les femmes surtout au moment de la grossesse ou lors de la ménopause ⁽²⁾
• Génétique et taille du canal ou l’obésité
• L’activité professionnelle ⁽³⁾ ou sportive

Cette augmentation de pression, qui va directement guider notre traitement au laser, entraine une :

• Modification de la microcirculation provoquant stase veineuse et œdème
• Baisse de l’apport en nutriment et en oxygène réduisant la capacité du nerf à transmettre l’influx nerveux

BILAN ET DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Il sera une étape importante de votre diagnostic, comme le souligne l’ANAES en 1997⁽⁴⁾. Il sera surtout centré sur les signes décrits par le patient, à savoir des engourdissements des 3 premiers doigts et du bord externe du 4iem, des sensations de fourmillements ou brulures principalement présentes la nuit ou au réveil. Parfois des douleurs ascendantes apparaissent remontant au niveau de l’avant-bras, le coude et l’épaule.  L’évolution entraine une perte de force voir de mobilité du pouce avec fonte musculaire.

La profession et l’âge sont aussi des facteurs à prendre en compte, tout comme les capacités fonctionnelles. Vous pouvez aussi utiliser des questionnaires spécifiques comme le diagramme de Katz, l’échelle du CTS-6 ou le Boston Carpal Tunnel Questionnaire (mBCTQ).

Examens et signes cliniques

La deuxième phase consiste à effectuer un examen clinique, en fonction des signes décrits plus haut, comme l’évaluation de la sensibilité, de la trophicité et de la motricité.

Vous pouvez aussi effectuer des tests cliniques de provocation comme le test de Phalen (flexion maximale des 2 poignets, en opposition : positif si des paresthésies apparaissent sous 1 mn), signe de Tinel (petit choc du praticien au niveau du nerf médian : doit entrainer des picotements) ou test de Mc Murthry-Durkan (compression nerf médian).

Les signes cliniques sont souvent à apparition progressive avec dans un premier temps une paresthésie sur le territoire du nerf médian, irradiante à l’avant-bras et prédominante la nuit, ou lors de sollicitations répétitives d’activités manuelles. L’évolution de ces symptômes amène à avoir des paresthésies permanentes ainsi que des déficits moteurs (opposant et court abducteur) avec maladresse de la main, puis une amyotrophie latérale de l’éminence thénar. Au début, le patient peut soulager la douleur en agitant sa main. D’autres signes cliniques, notamment vasomoteurs, peuvent apparaitre comme l’hypersudation ou l’œdème de la main.

Examens complémentaires

L’examen de choix reste l’électromyogramme (EMG) qui nous précisera l’importance de l’atteinte nerveuse. Cela permettra aussi de détecter une compression d’un autre nerf (ulnaire) simultanément ou de manière plus proximale.

D’autres examens peuvent s’avérer utiles comme :

• La radio : à la recherche de pathologies associées, arthrose, anomalie osseuse
• L’échographie : pour évaluer l’augmentation de la surface du nerf (ou pour la recherche de tumeur) mais qui reste exceptionnelle
• L’IRM n’est pas un examen nécessaire (ANAES)

Diagnostics différentiels 

Plusieurs pathologies sont à éliminer :

• Le syndrome du canal de Guyon : atteinte du nerf ulnaire au niveau du poignet
• Une atteinte du nerf médian mais plus haut au niveau du coude
• Une pathologie radiculaire de C6
• Un syndrome du défilé thoraco-brachial

TRAITEMENT 

Conditions de traitement 

Le traitement laser va s’effectuer selon 3 phases de 3 mn environ chacune. Le temps de traitement étant conditionné par la densité d’énergie que l’on a déterminée, en fonction de la puissance délivrée et de la grandeur des zones à traiter.

Exemple : pour une zone de 4 cm / 4 cm (16 cm2) avec 5 à 7 W de Puissance, vous devrez appliquer le laser pendant 2 mn 20 à 3 mn. (Selon la formule de Tuner et Hode)

Il est plutôt conseillé d’appliquer le laser après une séance de kiné, d’ostéopathie ou en alternance de façon bi-hebdomadaire.

La position du patient face au thérapeute, coude à 90° avec mains posée sur la table face palmaire vers le haut. Les zones à traiter étant d’une surface assez faible, nous opterons pour une petite tête de traitement.

Traitement associé

Quand je parle de traitement associé c’est avant tout essayer d’éliminer les facteurs déclenchants ou favorisants qui sont :

• Éviter les gestes répétitifs par l’automatisation de certaines tâches
• Utiliser des aides techniques appropriées afin de moins solliciter la pince
• Aménager son poste de travail : positionnement du clavier et souris
• Aménager des périodes de repos
• Travailler sur la posture et l’éducation du patient

Traitement complémentaire

L’immobilisation du poignet, diurne ou nocturne en fonction du stade d’évolution, avec le port d’une attelle, reste primordial.

La rééducation sous plusieurs axes :

• Mobilisations spécifiques des os du carpe
• Étirement du rétinaculum des fléchisseurs
• Mobilisations neuro-méningées
• Massage des contractures musculaires

Les Ondes de Choc⁽⁵⁾, sur un canal carpien modéré, complèteront votre traitement. Cette thérapie combinée, bien maitrisée, sera un atout dans votre prise en charge. Vous pouvez aussi utiliser les TENS⁽⁶⁾ en adjuvants.

Les traitements médicamenteux à base d’AINS ou de corticoïdes pour aller jusqu’à l’infiltration si besoin.

CONCLUSION

Avoir un traitement conservateur pour le syndrome du canal Carpien est une solution à privilégier. Pour cela, l’apport du laser dans cette pathologie permet d’agir sur les principales composantes qui sont ⁽⁶⁾ :

• La douleur par augmentation de la vascularisation et micro-circulation, et donc baisse de l’œdème et de la stase veineuse
• La compression par libération d’oxygène et apport d’O2 pour la cellule
• La régénération des tissus lésés par biostimulation (libération d’ATP) amenant des nutriments à la cellule

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteur : Bernard BONTHOUX - Ostéopathe DO, MKDE

Consultant Chattanooga/DJO pour le Laser Haute Puissance.

Sources / Illustrations : DJO France

Bibliographie :

1. Syndrome du canal carpien opéré en France en 2008, caractéristiques des maladies et leur prise en charge, revue de neurologie, TUPPIN P, BLOTIERE PO, WEILL A, et Al., 2011
2. Physiopathologie des syndromes canalaires, revue du Rhumatisme. Avril 2007, BLANCHER A, KUBIS N.
3. Syndrome du canal carpien. Estimations de l’incidence, de la prévalence et du poids de l’activité professionnelle dans sa survenue dans les Pays de la Loire, France, 2002-2004.TMS d’origine professionnelle. Une préoccupation majeure, Fev 2010. HA, FOUQUET N, ROQUELAURE Y, ET AL.
4. Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien, rapport ANAES, 1997
5. Pain and electrophysiological parameters are improved by combined 830-1064 high-intensity LASER in symptomatic carpal tunnel syndrome versus Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Apr;49(2):205-11.
6. Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation. fyz. Lék., 20, 2013, č. 2, s. 113-119.