lésions musculaires quadriceps

  1. Intérêt des Ondes de Choc Radiales dans le traitement des séquelles de déchirures musculaires

    INTRODUCTION

    Les lésions musculaires au niveau du quadriceps sont fréquentes chez les sportifs professionnels ou loisirs.

    Une absence de traitement ou une mauvaise prise en charge thérapeutique peut entrainer des séquelles fibreuses invalidantes pour nos patients. Les Ondes de Choc Radiales (R-PW) seront d’une grande utilité pour venir à bout de ses cicatrices fibreuses.

    Dans cet article, nous allons prendre l’exemple du droit antérieur.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE 

    Anatomie du Quadriceps

    Le muscle Quadriceps (Fig. 1) comprend:

    • Le droit fémoral
    • 3 vastes : vaste latéral, vaste médial, vaste intermédiaire
    Fig. 1 Quadriceps Fig. 1 - Quadriceps

    Le droit fémoral (DF)

    Son insertion proximale est complexe avec :

    • Un tendon direct inséré sur l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) à la hanche antérieure
    • Un tendon indirect inséré sur la fossette supra-acétabulaire à la hanche latérale
    • Ces 2 tendons fusionnent pour former le tendon conjoint

    Le tendon indirect se prolonge par une aponévrose sagittale centrale et le tendon direct par l’aponévrose antérieure.

    Le droit fémoral est bi-articulaire, fléchisseur de hanche et extenseur du genou.

    En distalité, le droit fémoral se termine par la lame tendineuse antérieure du tendon quadricipital.

     

    Les vastes

    Les autres chefs du quadriceps sont les muscles vastes : vaste latéral (VL) et vaste médial (VM) en superficie, et vaste intermédiaire (VI) en profondeur contre la diaphyse fémorale.

    Ils sont mono-articulaires avec une insertion proximale myo-osseuse.

    Ils sont extenseurs du genou.

    En distalité, le vaste intermédiaire se termine par la lame tendineuse profonde et les vastes latéral et médial par la lame tendineuse intermédiaire du tendon quadricipital.

    Les vastes envoient également des expansions aponévrotiques de part et d’autre de la patella.

    Le quadriceps est innervé par le nerf crural (anciennement fémoral).

     

    Mécanisme lésionnel

    Il existe deux mécanismes de lésions musculaires au niveau du quadriceps

    • Les lésions extrinsèques :
      • Les vastes seront essentiellement lésés par contusion directe (béquille), surtout le vaste intermédiaire qui sera écrasé contre la diaphyse fémorale avec possibilité de lésions graves (hématomes secondairement enkystés et/ou calcifiés puis ossifiés) difficiles à traiter.
    • Les lésions intrinsèques :
      • Les lésions myoaponévrotiques du quadriceps intéressent presque exclusivement le droit fémoral. Sa lésion caractéristique est la désinsertion myo-aponévrotique centrale intéressant la cloison sagittale (lésion de type « c », à départ conjonctif).

    Le droit fémoral peut aussi être le siège de désinsertions myoaponévrotiques périphériques (lésions de type « m », à point de départ musculaire) proximales surtout antérieures, moins fréquemment postérieures; et de lésions myoaponévrotiques périphériques postérieures dans le segment distal avec possibilité de rupture de l’aponévrose distale.

     

    PHYSIOPATHOLOGIE 

    Les lésions musculaires touchent: (Fig. 2)

    • Les fibres musculaires
    • Le tissu conjonctif de soutien
    • Les ramifications vasculo-nerveuses intramusculaires

     

    Fig. 2 Shéma du muscle et de ses structures av Fig. 2 - Shéma du muscle et de ses structures avoisinantes

     

    Plusieurs phases vont se succéder du traumatisme jusqu’à la consolidation et surtout la récupération fonctionnelle du muscle lésé

    • Phase inflammatoire
    • Phase de cicatrisation
    • Phase de récupération
    • Phase de réadaptation / entraînement

    Afin d’obtenir une cicatrisation de qualité, d’éviter la chronicité et diminuer le risque de récidive le kinésithérapeute devra favoriser une parfaite cicatrisation musculaire, cicatrisation conjonctive et cicatrisation de l'intimité myo-conjonctive.

    Comme Brasseur le rapporte de ses études échographiques, le remaniement cicatriciel intra et péri-musculaire, s’il est rétractile favorise grandement la récidive.

    Le tissu cicatriciel non fonctionnel est associé avec une altération de la mécanique d'allongement des tissus musculaires , une flexibilité réduite, des réductions persistantes de la force excentrique, une atrophie à long terme du muscle lésé et altérations générale de la biomécanique des membres inférieurs.

     

    BILAN DIAGNOSTIC

    Examen clinique

    La palpation recherche :

    • Une douleur au niveau du siège de la lésion
    • Une induration plus ou moins volumineuse palpable et plus ou moins mobile
    • La présence de Trigger Points ; des douleurs myofasciales associées ; des tensions ; des zones de restrictions au niveau de la loge antérieur et externe de cuisse

    La mise en tension du quadriceps par extension de hanche et/ou flexion de genou peut réveiller la douleur.

    On pourra même noter une diminution des amplitudes de flexion du genou ((hanche en extension).

    • Douleur à la contractions résistée
    • En extension de hanche et genou ; en course externe ou moyenne

     

    Examens complémentaires

    Des examens complémentaires (échographie (Fig. 3) – IRM) sont indispensables pour confirmer confirmer le diagnostic et permettre d’entreprendre un traitement kinésithérapique adapté.

    • Ils préciseront l’importance de la fibrose
    • Ils élimineront la présence de kyste liquidien
    Fig. 3 - Récidive de lésion myoaponévrotique avec large cicatrice fibreuse

     

    TRAITEMENT 

    Le traitement se veut avant tout rééducatif.  Il comporte une association Ondes de Choc Radiales – Kinésithérapie.

    Les Ondes de Choc Radiales

    Avant de débuter tout traitement, il est nécessaire d’effectuer un examen clinique précis afin de poser un diagnostic kinésithérapique et de vérifier l’absence de contres-indications.

    Les R-PW pourront être utilisées sur les séquelles de déchirures musculaires (cicatrices fibreuses) après authentification par échographie ou par IRM.

    Le traitement par R-PW doit être expliqué au patient afin de l’impliquer et de minimiser ses craintes éventuelles (douleurs).

    Il comprend en général :

    • 3 à 4 séances de R-PW sur la zone fibreuse à raison d’une fois par semaine
    • Complétées par de l’activation musculaire sur la loge antérieure de cuisse ainsi que de la vibration
    • En dehors des séances d’Ondes de Choc pures « défibrosantes », il est conseillé d’effectuer un traitement myofascial à raison de 2 fois par semaine en utilisant les transducteurs type D-Actor (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

     

    • Application de R-PW sur une cicatrise fibreuse au niveau du droit antérieur : 
      • Patient en décubitus dorsal, la jambe lésée pendant au bord de la table (quadriceps en tension).
      • Recherche palpatoire de la zone indurée témoignant de la fibrose du droit antérieur (Fig. 4).

     

    Fig. 4 : recherche palpatoire de la zone fibreuse Fig. 4 - Recherche palpatoire de la zone fibreuse       
    Fig. 5 - R-PW au niveau de zone fibrosée
    • Protocole de R-PW : (Fig. 5)
      • R040, C15
      • Pression 1,8 à 2,4 bars - 2000 chocs - Fréquence de 15 à 12 Hz
      • Mettre du gel à ultra-sons
      • Pression manuelle appuyée
      • 1 fois par semaine – 3 à 4 semaines

    Le traitement sera complété par un traitement myofascial en utilisant les transducteurs type D-Actors (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

     

    Le but de ces transducteurs est de libérer les adhérences des fascias (Ondes de Pression tangentiellement aux tissus, au lieu de verticalement) afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus.

     

    • Activation musculaire avec transducteurs type D-Actors :

     

    Fig. 6 Activation musculaire sur le quadriceps Fig. 6 - Activation musculaire sur le quadriceps

     

    • Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
    • D20-S – D20-T – D35
    • Pression : 1,2 à 3 bars - Fréquence : 15 Hz – 2000 à 3000 chocs
    • Déplacer la pièce à main lentement sans interruption sur la surface de la peau dans la direction des fibres musculaires – du distal vers le proximal (Smoothing)
    • Utiliser du gel

     

    • Traitement myofascial avec transducteurs type Peri Actor :
    Fig.-7-scrapper au niveau de la loge externe de cuisse Fig.7 - Scrapper au niveau de la loge externe de cuisse

     

    • Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
    • Au niveau de la loge antérieur et externe de la cuisse
    • Scraper: au niveau des fascias superficiels des loges antérieures et latérales de la cuisse
    • Knuckle : au niveau des cloisons intermusculaires
      • Entre les différents vastes
      • Entre le vaste latéral et le fascia-lata
    • Puissance : 1,3 à 2 bars Fréquence : 15 Hz.
    • Effectuer trois à cinq passages
    • Ne pas utiliser de gel avec les Peri-Actor

     

    • Vibrations :

     

    Fig.8 - Vibration au niveau des loges ant et ext de cuisse

     

    La vibration appliquée au niveau des loges antérieure et externe complètera le traitement.

     

    Kinésithérapie associée

    Les ondes de choc radiales peuvent être utilisées soit seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.

    En cas de séquelles fibreuses de lésion musculaire du quadriceps au niveau du droit antérieur, la rééducation comprendra :

    • Un travail sur bicyclette afin de revasculariser la région lésée
    • Un renforcement musculaire progressif (excentrique et concentrique)
    • Des étirements adaptés
    • Un travail de réadaptation à l’effort

     

    CONCLUSION 

    Ce qu’il faut retenir :

    • Les ondes de choc radiales nous sont d’une grande utilité pour la kinésithérapie des cicatrices fibreuses consécutives à une lésion musculaire insuffisamment ou non traitées
    • Le traitement comprendra 3 séances par semaine comme suit :
      • 1 fois par semaine : une séance de R-PW à visée « défibrosante » (+ activation musculaire + vibrations) terminera la séance de rééducation
      • 2 fois par semaine : un traitement de R-PW à visée « myofasciale » clôturera la séance de kinésithérapie

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Thierry ALLAIRE - MKDE  Le Havre, Kinésithérapeute du Sport

    Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Choc.

     

    Sources / Illustrations : Thierry Allaire – DJO France

    Bibliographie :

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    • Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. De la clinique à l’imagerie : signes de gravité et d’indisponibilité sportive d’une lésion musculaire. J Traumatol Sport. 2012;29(4)
    • Brasseur JL, Renoux J. Echographie du muscle. SAURAMPS MEDICAL; 2016. 294 p.
    • Kisch, T; Wuerfel, W; Repetitive shock wave therapy improves muscular microcirculation. J Surg Res. 2016 Apr;201(2):440-5.
    • BecK and al : Fascia treament with shock waves. 2017 – Level 10
    • Joanisse S, Nederveen J, Snijders T, McKay B. Skeletal Muscle Regeneration, Repair and Remodelling in Aging: The Importance of Muscle Stem Cells and Vascularization. Gerontology. 20 oct 2016;63(1):91‑
    • Di Palma E : Intérêt de la combinaison ondes de choc radiales etinfrasons dans les douleurs myofasciales . Profession Kiné n°13 p 11-14
    • Gleitz M : Myofacial Syndromes and trigger point. 2011 – Level 10
    • Allaire T : Therapie par ondes de choc : Utilisation en kinésithérapie. Kiné actualité n°1306 2013  p 17-22
    • Allaire T, Tassery F : Ondes de Choc Radiales : applications pratiques au niveau des membres inférieurs. Profession kiné n°42 2014
    • Guilhem G, Cornu C, Guevel A. Neuromuscular and muscle-tendon system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise. Ann Physicial Rehabil Med. Juin 2010;53(5):319‑
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