Lésions musculaires

  1. Intérêt des Ondes de Choc Radiales dans le traitement des séquelles de déchirures musculaires

    INTRODUCTION

    Les lésions musculaires au niveau du quadriceps sont fréquentes chez les sportifs professionnels ou loisirs.

    Une absence de traitement ou une mauvaise prise en charge thérapeutique peut entrainer des séquelles fibreuses invalidantes pour nos patients. Les Ondes de Choc Radiales (R-PW) seront d’une grande utilité pour venir à bout de ses cicatrices fibreuses.

    Dans cet article, nous allons prendre l’exemple du droit antérieur.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE 

    Anatomie du Quadriceps

    Le muscle Quadriceps (Fig. 1) comprend:

    • Le droit fémoral
    • 3 vastes : vaste latéral, vaste médial, vaste intermédiaire
    Fig. 1 Quadriceps Fig. 1 - Quadriceps

    Le droit fémoral (DF)

    Son insertion proximale est complexe avec :

    • Un tendon direct inséré sur l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) à la hanche antérieure
    • Un tendon indirect inséré sur la fossette supra-acétabulaire à la hanche latérale
    • Ces 2 tendons fusionnent pour former le tendon conjoint

    Le tendon indirect se prolonge par une aponévrose sagittale centrale et le tendon direct par l’aponévrose antérieure.

    Le droit fémoral est bi-articulaire, fléchisseur de hanche et extenseur du genou.

    En distalité, le droit fémoral se termine par la lame tendineuse antérieure du tendon quadricipital.

     

    Les vastes

    Les autres chefs du quadriceps sont les muscles vastes : vaste latéral (VL) et vaste médial (VM) en superficie, et vaste intermédiaire (VI) en profondeur contre la diaphyse fémorale.

    Ils sont mono-articulaires avec une insertion proximale myo-osseuse.

    Ils sont extenseurs du genou.

    En distalité, le vaste intermédiaire se termine par la lame tendineuse profonde et les vastes latéral et médial par la lame tendineuse intermédiaire du tendon quadricipital.

    Les vastes envoient également des expansions aponévrotiques de part et d’autre de la patella.

    Le quadriceps est innervé par le nerf crural (anciennement fémoral).

     

    Mécanisme lésionnel

    Il existe deux mécanismes de lésions musculaires au niveau du quadriceps

    • Les lésions extrinsèques :
      • Les vastes seront essentiellement lésés par contusion directe (béquille), surtout le vaste intermédiaire qui sera écrasé contre la diaphyse fémorale avec possibilité de lésions graves (hématomes secondairement enkystés et/ou calcifiés puis ossifiés) difficiles à traiter.
    • Les lésions intrinsèques :
      • Les lésions myoaponévrotiques du quadriceps intéressent presque exclusivement le droit fémoral. Sa lésion caractéristique est la désinsertion myo-aponévrotique centrale intéressant la cloison sagittale (lésion de type « c », à départ conjonctif).

    Le droit fémoral peut aussi être le siège de désinsertions myoaponévrotiques périphériques (lésions de type « m », à point de départ musculaire) proximales surtout antérieures, moins fréquemment postérieures; et de lésions myoaponévrotiques périphériques postérieures dans le segment distal avec possibilité de rupture de l’aponévrose distale.

     

    PHYSIOPATHOLOGIE 

    Les lésions musculaires touchent: (Fig. 2)

    • Les fibres musculaires
    • Le tissu conjonctif de soutien
    • Les ramifications vasculo-nerveuses intramusculaires

     

    Fig. 2 Shéma du muscle et de ses structures av Fig. 2 - Shéma du muscle et de ses structures avoisinantes

     

    Plusieurs phases vont se succéder du traumatisme jusqu’à la consolidation et surtout la récupération fonctionnelle du muscle lésé

    • Phase inflammatoire
    • Phase de cicatrisation
    • Phase de récupération
    • Phase de réadaptation / entraînement

    Afin d’obtenir une cicatrisation de qualité, d’éviter la chronicité et diminuer le risque de récidive le kinésithérapeute devra favoriser une parfaite cicatrisation musculaire, cicatrisation conjonctive et cicatrisation de l'intimité myo-conjonctive.

    Comme Brasseur le rapporte de ses études échographiques, le remaniement cicatriciel intra et péri-musculaire, s’il est rétractile favorise grandement la récidive.

    Le tissu cicatriciel non fonctionnel est associé avec une altération de la mécanique d'allongement des tissus musculaires , une flexibilité réduite, des réductions persistantes de la force excentrique, une atrophie à long terme du muscle lésé et altérations générale de la biomécanique des membres inférieurs.

     

    BILAN DIAGNOSTIC

    Examen clinique

    La palpation recherche :

    • Une douleur au niveau du siège de la lésion
    • Une induration plus ou moins volumineuse palpable et plus ou moins mobile
    • La présence de Trigger Points ; des douleurs myofasciales associées ; des tensions ; des zones de restrictions au niveau de la loge antérieur et externe de cuisse

    La mise en tension du quadriceps par extension de hanche et/ou flexion de genou peut réveiller la douleur.

    On pourra même noter une diminution des amplitudes de flexion du genou ((hanche en extension).

    • Douleur à la contractions résistée
    • En extension de hanche et genou ; en course externe ou moyenne

     

    Examens complémentaires

    Des examens complémentaires (échographie (Fig. 3) – IRM) sont indispensables pour confirmer confirmer le diagnostic et permettre d’entreprendre un traitement kinésithérapique adapté.

    • Ils préciseront l’importance de la fibrose
    • Ils élimineront la présence de kyste liquidien
    Fig. 3 - Récidive de lésion myoaponévrotique avec large cicatrice fibreuse

     

    TRAITEMENT 

    Le traitement se veut avant tout rééducatif.  Il comporte une association Ondes de Choc Radiales – Kinésithérapie.

    Les Ondes de Choc Radiales

    Avant de débuter tout traitement, il est nécessaire d’effectuer un examen clinique précis afin de poser un diagnostic kinésithérapique et de vérifier l’absence de contres-indications.

    Les R-PW pourront être utilisées sur les séquelles de déchirures musculaires (cicatrices fibreuses) après authentification par échographie ou par IRM.

    Le traitement par R-PW doit être expliqué au patient afin de l’impliquer et de minimiser ses craintes éventuelles (douleurs).

    Il comprend en général :

    • 3 à 4 séances de R-PW sur la zone fibreuse à raison d’une fois par semaine
    • Complétées par de l’activation musculaire sur la loge antérieure de cuisse ainsi que de la vibration
    • En dehors des séances d’Ondes de Choc pures « défibrosantes », il est conseillé d’effectuer un traitement myofascial à raison de 2 fois par semaine en utilisant les transducteurs type D-Actor (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

     

    • Application de R-PW sur une cicatrise fibreuse au niveau du droit antérieur : 
      • Patient en décubitus dorsal, la jambe lésée pendant au bord de la table (quadriceps en tension).
      • Recherche palpatoire de la zone indurée témoignant de la fibrose du droit antérieur (Fig. 4).

     

    Fig. 4 : recherche palpatoire de la zone fibreuse Fig. 4 - Recherche palpatoire de la zone fibreuse       
    Fig. 5 - R-PW au niveau de zone fibrosée
    • Protocole de R-PW : (Fig. 5)
      • R040, C15
      • Pression 1,8 à 2,4 bars - 2000 chocs - Fréquence de 15 à 12 Hz
      • Mettre du gel à ultra-sons
      • Pression manuelle appuyée
      • 1 fois par semaine – 3 à 4 semaines

    Le traitement sera complété par un traitement myofascial en utilisant les transducteurs type D-Actors (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

     

    Le but de ces transducteurs est de libérer les adhérences des fascias (Ondes de Pression tangentiellement aux tissus, au lieu de verticalement) afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus.

     

    • Activation musculaire avec transducteurs type D-Actors :

     

    Fig. 6 Activation musculaire sur le quadriceps Fig. 6 - Activation musculaire sur le quadriceps

     

    • Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
    • D20-S – D20-T – D35
    • Pression : 1,2 à 3 bars - Fréquence : 15 Hz – 2000 à 3000 chocs
    • Déplacer la pièce à main lentement sans interruption sur la surface de la peau dans la direction des fibres musculaires – du distal vers le proximal (Smoothing)
    • Utiliser du gel

     

    • Traitement myofascial avec transducteurs type Peri Actor :
    Fig.-7-scrapper au niveau de la loge externe de cuisse Fig.7 - Scrapper au niveau de la loge externe de cuisse

     

    • Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
    • Au niveau de la loge antérieur et externe de la cuisse
    • Scraper: au niveau des fascias superficiels des loges antérieures et latérales de la cuisse
    • Knuckle : au niveau des cloisons intermusculaires
      • Entre les différents vastes
      • Entre le vaste latéral et le fascia-lata
    • Puissance : 1,3 à 2 bars Fréquence : 15 Hz.
    • Effectuer trois à cinq passages
    • Ne pas utiliser de gel avec les Peri-Actor

     

    • Vibrations :

     

    Fig.8 - Vibration au niveau des loges ant et ext de cuisse

     

    La vibration appliquée au niveau des loges antérieure et externe complètera le traitement.

     

    Kinésithérapie associée

    Les ondes de choc radiales peuvent être utilisées soit seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.

    En cas de séquelles fibreuses de lésion musculaire du quadriceps au niveau du droit antérieur, la rééducation comprendra :

    • Un travail sur bicyclette afin de revasculariser la région lésée
    • Un renforcement musculaire progressif (excentrique et concentrique)
    • Des étirements adaptés
    • Un travail de réadaptation à l’effort

     

    CONCLUSION 

    Ce qu’il faut retenir :

    • Les ondes de choc radiales nous sont d’une grande utilité pour la kinésithérapie des cicatrices fibreuses consécutives à une lésion musculaire insuffisamment ou non traitées
    • Le traitement comprendra 3 séances par semaine comme suit :
      • 1 fois par semaine : une séance de R-PW à visée « défibrosante » (+ activation musculaire + vibrations) terminera la séance de rééducation
      • 2 fois par semaine : un traitement de R-PW à visée « myofasciale » clôturera la séance de kinésithérapie

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

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    Auteur : Thierry ALLAIRE - MKDE  Le Havre, Kinésithérapeute du Sport

    Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Choc.

     

    Sources / Illustrations : Thierry Allaire – DJO France

    Bibliographie :

    • Bonnel F, Marc T. Le muscle : Nouveaux concepts. SAURAMPS MEDICAL; 2009. 559 p. (Spécialité Med)
    • Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. De la clinique à l’imagerie : signes de gravité et d’indisponibilité sportive d’une lésion musculaire. J Traumatol Sport. 2012;29(4)
    • Brasseur JL, Renoux J. Echographie du muscle. SAURAMPS MEDICAL; 2016. 294 p.
    • Kisch, T; Wuerfel, W; Repetitive shock wave therapy improves muscular microcirculation. J Surg Res. 2016 Apr;201(2):440-5.
    • BecK and al : Fascia treament with shock waves. 2017 – Level 10
    • Joanisse S, Nederveen J, Snijders T, McKay B. Skeletal Muscle Regeneration, Repair and Remodelling in Aging: The Importance of Muscle Stem Cells and Vascularization. Gerontology. 20 oct 2016;63(1):91‑
    • Di Palma E : Intérêt de la combinaison ondes de choc radiales etinfrasons dans les douleurs myofasciales . Profession Kiné n°13 p 11-14
    • Gleitz M : Myofacial Syndromes and trigger point. 2011 – Level 10
    • Allaire T : Therapie par ondes de choc : Utilisation en kinésithérapie. Kiné actualité n°1306 2013  p 17-22
    • Allaire T, Tassery F : Ondes de Choc Radiales : applications pratiques au niveau des membres inférieurs. Profession kiné n°42 2014
    • Guilhem G, Cornu C, Guevel A. Neuromuscular and muscle-tendon system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise. Ann Physicial Rehabil Med. Juin 2010;53(5):319‑
    • Jarvinen M, Lehto M. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med. févr 1993;15(2):78‑

     

  2. Lésions musculaires : en quoi la thérapie Laser est-elle un vrai plus en rééducation?

     

    Chaque praticien, spécialisé dans le sport ou non, reçoit régulièrement dans son cabinet des patients pour des lésions musculaires. La prise en charge, quelle que soit la phase, aura deux objectifs : un retour au plus vite à la situation initiale (muscle apte à assurer sa fonction normalement) et éviter le processus d’aggravation. Face à cette pathologie, nous allons voir que le laser convient pour les différentes étapes du processus.

    En déroulant les 5 phases de lésions musculaires (découpage non exhaustif) et en adaptant le mode d’admission du laser, le thérapeute gagnera en délais de guérison.

    Dans cet article, nous ne traiterons que les lésions intrinsèques du muscle, qui sont des lésions où la résistance de la structure musculaire est dépassée. Et non pas les lésions extrinsèques qui sont un écrasement du tissu musculaire contre la structure osseuse (contusion).

     

    LES STADES DE LESION

    Les stades qui vont de la contracture à la déchirure méritent que l’on s’attarde un peu sur les processus et les différentes phases qui entraînent une modification du traitement. Nous traiterons donc le sujet en découpant, de façon arbitraire, les lésions musculaires pour en adapter le traitement laser. (1)

     

    EPIDEMIOLOGIE

    Selon plusieurs études et cohortes, on sait qu’en fonction du sport, le taux de lésion musculaire varie de 10 à 55 %.

    Elle touche principalement les hommes (90%) et les membres inférieurs (90%).

    Par ordre de fréquence, on retrouve les ischios-jambiers (37%), les adducteurs (23%), les quadriceps (19%) et enfin le triceps sural (13%).

    Un facteur est à prendre en compte, le taux de récidive qui est évalué à 16%. (2)

     

    PREAMBULE

    Avant de traiter ces pathologies, un check-up périphérique est important :

    • Voir s’il n’y pas de fatigue supplémentaire,
    • Voir s’il n’y a pas une mauvaise hygiène de vie,
    • Vérifier la boisson ainsi que tous les sels minéraux,
    • Voir s’il n’y a pas un manque d’étirements,
    • Vérifier les axes du membre inférieur, du rachis et la statique de l'ensemble du corps, le type de chaussures, en somme tous ces éléments qui sont souvent en cause dans le processus de lésion musculaire des membres inférieurs.

     

    ANAMNESE ET CLINIQUE

    La contracture : c’est une accumulation de toxines dans le muscle. L’organisation structurale du muscle n’est pas touchée, les lésions se limitent à la fibre musculaire. La douleur est souvent difficile à repérer car elle arrive progressivement, entre 6 et 48 heures, et ne produit pas de gêne significative.

     

    L’élongation : d’arrivée brutale, elle oblige à l’arrêt de l’activité. Il y a parfois une déchirure de quelques fibres musculaires. Aucune douleur au repos, mais celle-ci se révèle dès que l’activité s’amplifie. L’examen permet de déceler une douleur localisée souvent lors de l’étirement.

     

    La déchirure : la survenue est toujours brutale (coup de poignard), ne permettant pas la poursuite d’activité. On retrouve en général un œdème avec souvent un saignement au niveau de la déchirure. La palpation permet de mettre en évidence une douleur importante et très localisée, le ballotement musculaire est faible et douloureux, les tests sont tous douloureux.

     

    La rupture : survenue brutalement avec l’apparition rapide d’un œdème, une encoche musculaire et progressivement une tension de tout le muscle.

     

    LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 

    Ils sont principalement de deux ordres et, même si l’examen clinique est généralement suffisant, l’échographie ou l’IRM permettent de confirmer la lésion ainsi que le stade :

    L’échographie, avec un défaut : elle est opérateur dépendant. Certains clubs, comme le FC Barcelone au foot, attendent 48 heures avant de faire cet examen car ils estiment que l’examen n’est pas assez précis avant.

    L’IRM, qui permet de mieux visualiser les muscles profonds, facilite elle aussi la prise de décision concernant les délais de reprise du sport. C’est un examen qui peut être effectué à tout moment. (3)

     

    TRAITEMENT PAR LA THERAPIE LASER 

    Rappel physique

    Bien traiter, c’est aussi avoir en tête l’action sur les tissus en fonction des longueurs d’onde, résumée sur le schéma suivant :

     

    La contracture

    Afin de bien caractériser la contracture, il est important de vérifier plusieurs signes palpatoires : le cordon musculaire douloureux et parfois une douleur à l’étirement. Étant donné que la contracture correspond à une asphyxie du muscle, l’utilisation du laser se fera principalement en visant l’action photochimique (vers 980 nm). C’est à dire la libération d’oxygène au niveau du tissu musculaire ainsi que la vascularisation (vers 1064 nm). Il est important de cibler la zone la plus touchée, mais également les insertions tendineuses qui sont sollicitées.

    Dans le réglage de votre laser, privilégiez la profondeur musculaire(4) en ayant des puissances élevées, l’action anti-inflammatoire est souvent nécessaire au début (émission interrompue avec un rapport cyclique de 30% environ). On sait en effet que suite à l’exercice, des microlésions se sont créées entraînant un processus inflammatoire qui suit l’atteinte des fibres. Puis vous évoluerez vers des temps d’émission de plus en plus faibles pour arriver sur un mode continu (échauffement des tissus).

    En général deux à trois séances suffisent dans les deux à quatre jours qui suivent les premiers signes. Elles peuvent s’effectuer en parallèle de l’entrainement, au début après la séance puis ensuite avant la séance afin de préparer le muscle à l’effort.

     

    L’élongation musculaire 

    Dans ce cas nous n’avons pas de saignement, d’hématome ou d’ecchymose. Généralement nous avons une douleur sur toute la longueur du muscle qui persiste au repos. Ici la douleur est souvent plus localisée, à la différence de la contracture. L’échographie n’est pas spécialement indiquée dans ce cas, car elle ne fait pas mieux que l’examen clinique.

    Tout le muscle étant touché dans sa longueur, il est souvent judicieux de prendre une tête de laser plus large pour balayer une plus grande surface. Dans ce cas, nous appliquerons un temps de traitement plus long ou des puissances plus élevées afin de délivrer la même quantité d’énergie, en s’appuyant sur les formules suivantes :

    E (Énergie) = P (Puissance) x T (Temps)

    DE (Densité Énergie) = E x S (Surface)

    Pour l’élongation, le protocole laser se rapproche de celui de la contracture mais avec une phase anti-inflammatoire souvent plus longue, avant de passer sur un mode interrompu. Durant cette première partie de traitement, la biostimulation (vers 810 nm) va permettre une meilleure régénération des tissus en augmentant la production d’ATP.

    Cette phase est délicate à traiter chez certains sportifs car la douleur diminue rapidement et ils veulent repartir au sport. Votre rôle sera donc de les freiner avec un repos total de deux à six jours. Vous pouvez profiter de cette période de repos pour faire des séances quotidiennes (cinq) de laser, avant de passer à trois puis deux séances par semaine.

     

    La déchirure

     

    Dans la déchirure, il est important de connaître les phases citées ci-dessus mais pour le traitement laser, il est préférable de découper notre action en deux phases. Charge à vous de moduler en fonction de l’évolution.

    • Une première avec œdème, douleur et généralement saignement. L’échographie nous montre une désorganisation de l’architecture musculaire avec perte d’alignement des fibres. Le traitement sera in situ au niveau de la déchirure en mode anti inflammatoire, puis interrompu sur des fréquences permettant la bio-stimulation (vers 810 nm) et l’élimination de l’œdème.
    • La deuxième phase de la déchirure, avec rétraction musculaire. Les adhérences étant les principales composantes du muscle, nous devons amener de la chaleur et travailler pour régénérer les tissus : donc le laser en mode continu, avec une augmentation de puissance progressive, si besoin d’aller en profondeur. Le tout sur des longueurs d’onde d’environ 1064 nm
    • Dans les deux phases, des réglages visant à la libération d’endorphine me paraissent indispensables afin de faire baisser rapidement la douleur et de ne pas altérer le geste. Privilégiez un mode qui alterne les différents paramètres du laser, pour avoir un effet sur les nocicepteurs et les mécanismes de régulation de la douleur, évitant l’accommodation. (5)

    L’objectif est en premier lieu une baisse significative et très rapide de l’œdème ainsi que du saignement. Pour cela il faut traiter tous les jours pendant minimum cinq jours.

    Pour traiter de manière plus précise, il est important de toujours apprécier l’emplacement et la profondeur du saignement (superficiel, interstitiel ou en profondeur).

     

    PHASES DE TRAITEMENT 

    Cette pathologie est vraiment une pathologie idéale pour le laser(6) tout au long du processus de guérison. Il agit lors des trois phases de réparation des tissus :

    • la phase d’inflammation
    • la phase de prolifération
    • la phase de remodelage

    Chaque session de traitement est découpée en trois, voire quatre phases, chacune de trois minutes. Généralement au niveau de la zone précise de la lésion, puis sus et sous lésionnel jusqu’à la zone tendineuse ou insertion musculaire du muscle concerné.

    Le suivi clinique est primordial sur ce type de pathologie afin d’en évaluer l’évolution, qui est en général rapide (évolution de l’état tissulaire).

    Pour en savoir plus, regardez cette vidéo.

    TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

    Les traitements complémentaires sont nombreux :

    • Pour les pathologies de type crampe, la discussion entre le patient et le thérapeute doit permettre d’avoir un double feed-back permettant des réglages plus précis de l’appareil,

    • Pour les lésions d’élongation et déchirure, la base de traitement est le repos. Ensuite, à l’exception des courbatures, le protocole RICE (ou GREC ou BREF) est le plus souvent appliqué.

    • Le tape est une option intéressante : pour la relaxation du muscle grâce à un étirement maximal sans tension du distal au proximal, pour une baisse de l’œdème avec une pose en éventail sans tension et en direction distale.

    • Utiliser un appareil d'électrostimulation est un excellent complément. Au début avec un programme de capillarisation, TENS. Par la suite, nous pourrons évoluer vers des programmes de renforcement endurance, puis en fonction de l’objectif et du groupe musculaire vers des réglages plus spécifiques.
    • Enfin, mais qui est du ressort des médecins, l’utilisation des PRP. (7)

     

    CONCLUSION 

    La thérapie laser sur les lésions musculaires est un atout indéniable permettant une accélération de la guérison.

    Bien maitriser le bilan, surtout palpatoire, et les différents réglages de l’appareil sont des conditions indispensables sur ce type de pathologies.

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Bernard BONTHOUX, Osthéopathe DO, consultant Chattanooga - DJO – MKDE

    Sources / Illustrations : DJO France, Bruno Aguirre, Christopher Campbell, Annie Spratt.

    Bibliographie :

    • « Prise en charge des accidents musculaires » par le Dr Rolland GROSSEN
    • « Prise en charge thérapeutique des lésions musculaires aigües intrinsèques » par le Dr El BAKALI
    • « Prise en charge diagnostique des pathologies musculaires du sportif en médecine générale » par le Dr Guillaume SARRE
    • « Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation », Prouza O, Jeníček J, Procházka M., Rehabil. fyz. Lék., 20, 2013, č. 2, s. 113-119.
    • « High power laser therapy treatment compared to simple segmental physical rehabilitation in whiplash injuries (1° and 2° grade of the Quebec Task Force classification) involving muscles and ligaments », Conforti M, Fachinetti GP, Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul 9;3(2):106-11,
    • « Prise en charge des lésions musculaires aigües en 2018 », Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1332-9, Drs Adrien Jean-Pierre SCHWITZGUEBEL, Guillaume MUFF, Emiko NAETS, Drs Christos KARATZIOS, Mathieu SAUBADE et Pr Vincent GREMEAUX.
    • « Lésions musculaires » par le Dr Maxime GROSCLAUDE, La Tour, Sport Medicine

     

     

     

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