Les tendinopathies du coude se définissent sous plusieurs formes et plusieurs stades. Le but de cet article n’est pas de repenser le traitement de ces pathologies mais d’apporter un axe thérapeutique à la fois complémentaire et ciblé. Pour rester précis dans nos propos, nous focaliserons les explications sur les tendinopathies latérales chroniques et rebelles aux différents traitements. Grâce au laser, en acte seul ou en adjuvant, vous devriez retrouver une marge de progression vers la guérison.

 

ANATOMIE

Pour décrire rapidement l’anatomie de la partie latérale du coude, il convient surtout de connaître les différents muscles qui s’y attache et leurs fonctions. Sont concernés dans cette pathologie les extenseurs du poignet que nous schématisons dans le tableau suivant :

Nom Insertion Proximale Insertion distale Fonction Innervation
Long Extenseur radial du carpe Epicondyle latéral de l’humérus et Septum intermusculaire latéral Face dorsale de la base 2iem méta Extenseur et abducteur de la main Radial
Court Extenseur radial du carpe Epicondyle latéral de l’humérus, face antèrieure Face dorsale de la base 3iem méta Extenseur et abducteur de la main Radial
Extenseur Ulnaire du Carpe Epicondyle latéral et bord postérieur Ulna Face dorsale de la base 5iem méta Extenseur et adducteur de la main Radial branche profonde
Brachoradial ¼ inf. du bord latéral de l’humérus Face latérale de l’apophyse de la styloïde radiale Fléchisseur avant-bras et bras. Ramène le bras en position de fonction Radial

PHYSIOPATHOLOGIE

L’épicondylite latérale se manifeste surtout dans un contexte professionnel (TMS) ou sportif (tennis elbow) suite à des mouvements répétitifs. Cette pathologie dont le diagnostic est principalement clinique, touche en général les patients entre 35 et 55 ans.

Les connaissances actuelles penchent surtout en faveur d’une atteinte dégénérative (micro-lésions) et moins sur l’aspect inflammatoire. Les dernières études considèrent que les douleurs sont dues à l’hypoxie, sur zone, qui stimule l’angiogenèse et la croissance des fibres nerveuses dans les tendons.

 

Examen Clinique

A l’examen, l’épicondyle latéral est douloureux lors des activités de la vie quotidienne, à la palpation, et le patient se plaint d’une diminution de la force musculaire de préhension. Les mouvements de flexion passive et d’extension active contre résistance du poignet en pronation avec une position du coude en extension, déclenchent aussi une douleur. Cette pathologie se retrouve aussi chez les sportifs qui pratiquent des jeux de raquette.

Le test de Maudsley peut être un bon indicateur : extension du majeur contre résistance, coude en extension pour recruter le Court Extenseur Radial du Carpe.

 

Examens complémentaires

Après avoir éliminé grâce à un diagnostic différentiel certaines pathologies (radiculopathies cervicales, syndrome du tunnel radial, tumeur, etc.), chaque examen complémentaire pourra être utile :

  • La radiographie pour mettre en évidence des calcifications intra-tendineuses
  • L’échographie pour éliminer une pathologie inflammatoire articulaire
  • L’EMG pour vérifier qu’il n’y a pas de compression du nerf radial
  • L’IRM si l’on soupçonne des ruptures tendineuses ou lésions ligamentaires

 

TRAITEMENT PAR LA THERAPIE LASER

Zoom sur les principales composantes

Comme citées plus haut, les adhérences des tissus seront la principale composante à ce stade de la pathologie. Nous allons donc nous attacher, dans notre protocole, à travailler sur 3 zones : loco-dolenti, à distance et à la racine nerveuse.

  • Travail Loco-dolenti : cette phase du traitement a pour effet d’augmenter l’oxygénation des tissus.
  • Travail à distance : dans ce type de pathologie, nous avons de façon récurrente des atteintes distales, comme des contractures, sur les muscles attachés à la face latérale du coude. Il est donc important de les traiter afin de libérer les tendons de cette tension permanente. Comme traitement à distance, indispensable sur cette pathologie chronique, il est nécessaire de traiter les points Trigger des 4 principaux muscles concernés.
  • Travail au niveau de la racine nerveuse: Racine nerveuse du nerf radial, une partie du traitement devra se faire au niveau des vertèbres cervicales C5 à C8 et T11.

Prolongement de cette action, et en fonction de votre bilan, vous pouvez traiter le dermatome, à savoir principalement la face latérale de l’avant-bras et main.

 

Application générale

Il est important à ce stade de rappeler les grands principes de la thérapie laser, dans son application. Chaque appareil a ses propres programmes, mais les caractéristiques du faisceau laser doivent inévitablement répondre à des normes afin d’être efficace.

1/ Le faisceau du laser :

C’est un faisceau monochromatique qui délivre des photons à différentes longueurs d’ondes. En fonction de ces longueurs d’onde, les effets et absorption sur les tissus seront différents.

2/ Effets :

On considère les effets sont au nombre de 3 :

  • L’oxygénation : à l’absorption des photons l’oxyhémoglobine libère de l’oxygène, longueurs d’onde autour de 950 nm,
  • La biostimulation : augmentation de la production d’ATP, grâce aux Cytochromes C, qui se trouvent dans la membrane des mitochondries, et qui lient les molécules d’O2 pour former des molécules de Cytochromes C oxydase augmentant la production d’ATP, longueurs d’onde autour de 800 nm
  • La vascularisation : par hyperhémie au niveau de l’eau corporelle, longueurs d’onde autour de 1 100 nm

3/ Physique :

Pour une efficacité optimale, chaque traitement doit rester dans une fenêtre thérapeutique afin de délivrer une quantité d’énergie juste. Cette fenêtre va dépendre de plusieurs facteurs :

  • Le temps de traitement
  • Le réglage de la puissance du faisceau
  • La qualité du tissu
  • Etc.

4/ Phases de traitement :

On les découpe en 3 voir 4 phases, chacune de 3 mn. Généralement au niveau de la zone primaire de la lésion, à distance, au niveau de la racine nerveuse et enfin si besoin sur les points gâchettes ou dermatomes.

 

PROTOCOLE

Quand on veut traiter une pathologie avec la thérapie laser, on se doit toujours de commencer par le symptôme qui prédomine, ici la douleur au niveau de l’épicondyle.

Installation du patient

La position idéale pour ce type de pathologie est :

  • Patient face à vous sur une chaise,
  • En appui sur les coudes légèrement écartés et avant-bras,
  • Paumes de mains sur la table,
  • La table de traitement entre le patient et vous.

Cette position permet d’avoir accès au coude, aux muscles extenseurs mais aussi à la colonne cervicale.

Traitement sur la zone douloureuse

Effectuer des déplacements circulaires au niveau des insertions musculaires de la face latérale du coude. Sans omettre de passer à la face antérieure du pli du coude tout en pointant votre faisceau postérieurement et latéralement. Cela afin de traiter la globalité des insertions tendineuses.

Cette phase demande des fréquences élevées ainsi que de hautes puissances afin de cibler les tissus en hypoxie.

 

Traitement à distance

Il faut traiter la partie musculaire au niveau de l’avant-bras où les contractures sont les plus importantes. Souvent il est intéressant de prendre un embout plus important pour avoir un faisceau large. Photo : Epi_Muscle2

Afin de décontracter la zone, le laser doit générer une hyperémie. Le mode d’émission sera alors continu (comme pour des ultra-sons).

 

Trigger Point

Traiter les points gâchette est une nécessité sur ces pathologies chroniques. Elles permettront de compléter l’action sur les muscles et donc libérer la zone sous tension. Le Trigger Point indispensableà traiter sera le Court Extenseur Radial du Carpe, muscle majeur dans cette pathologie.

[caption id="attachment_418" align="aligncenter" width="245"] Point_Trigger_LERC[/caption]

Il est important pour avoir une action pertinente sur ces points de travailler avec des puissances élevées permettant une libération des endorphines. Pour obtenir de tels effets, les paramètres de l’émission doivent changer constamment.

 

Racine nerveuse 

Effectuer une session sur les racines nerveuses du nerf radial donc entre C5 et C8, principalement, sous la forme d’un balayage lent et court. Photo : Epi_C58_2

Traiter la racine nerveuse demande quelques précautions : on travaille sur le même mode que lors de l’application sur les Trigger Points mais avec des puissances plus faibles, tout en gardant l’aspect modulation des paramètres.

 

Les séances

Deux séances par semaine semblent une bonne programmation, puis faire un point à 6 séances. Chaque séance doit aussi être un moment de discussion avec le patient afin de réajuster les paramètres en fonction du ressenti et de l’évolution des douleurs.

 

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

Ils sont multiples à cette phase, mais nous sommes à un moment charnière concernant cette pathologie : bien souvent tous les traitements précédents ont échoué, du repos à l’infiltration en passant par les techniques classiques de kinésithérapie.

Néanmoins, nous préconisons de coupler le laser à d’autres adjuvants :

  • Les bandes de taping afin de favoriser le drainage
  • Les ondes de choc (ODC) qui doivent s’utiliser avant le laser avec des paramètres très précis

Le bilan et surtout l’écoute du patient sur l’évolution de sa douleur vous permettra d’adapter ce mixte.

Les PRP (Plasma Riche en Plaquettes) sont des alternatives de plus en plus employées. Attention, il est important de bien se mettre en relation avec le médecin afin d’adapter son traitement laser à l’injection.

Enfin en dernier recours on peut aller jusqu’à la chirurgie, mais qui se pratique de plus en plus rarement. Elle consiste soit en une désinsertion musculaire des épicondyliens (qui restent attachés aux muscles voisin), soit à des gestes d’allongement musculaire.

 

CONCLUSION

Utiliser la thérapie laser sur les épicondylites chroniques devient de plus en plus courant, avec des avantages indéniables : action indolore, traitement rapide (en moyenne de 9 à 12 mn), des résultats très positifs sur des pathologies difficiles. Il est néanmoins important de garder à l’esprit que l’utilisation du laser demande quelques consignes de sécurités indispensables (lunettes, analyse de la peau, etc.).

Vous voulez en savoir plus sur la modalité Laser? Rendez-vous sur notre chaîne YouTube: https://youtu.be/HNjQadHSRSw

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

 

Auteur: Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO, consultant Chattanooga - DJO – MKDE

 

Source/illustration : DJO France - @lucaxxfreire - https://www.douleurs-musculaires-articulaires.fr/

Bibliographie:

  • The effectiveness of therapeutic class IV (10 W) laser treatment for epicondylitis, Lasers Surg Med. 2013 Jul;45(5):311-7, Roberts DB, Kruse RJ, Stoll SF.
  • Long term effects of high intensity laser therapy in lateral epicondylitis patients, Lasers Med Sci. 2016 Feb;31(2):249-53, Akkurt E, Kucuksen S, Yılmaz H, Parlak S, Sallı A, Karaca G
  • Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation, Rehabil. fyz. Lék., 20, 2013, č. 2, s. 113-119, Prouza O, Jeníček J, Procházka M.