Les ondes de choc radiales en 2020

Depuis 20 ans, les études scientifiques sur les ondes de choc radiales (ODCR) se sont multipliées, et ont prouvé de façon indéniable l’intérêt et l’efficacité de cette thérapie dans le traitement de nombreuses pathologies tendineuses, mais aussi des structures associées (muscles, aponévroses, fascias…). L’évolution du matériel et une meilleure formation ont contribué à l’optimisation des résultats. L’efficacité de cette thérapie dépend de la pertinence de l’indication, de la connaissance des contre-indications, des parfaites conditions d’application ainsi que de l’adaptation du protocole thérapeutique au patient.

Définition des Ondes de choc

Définition

Les ondes de choc sont des ondes sonores acoustiques se caractérisant par une augmentation brutale et transitoire de pression de forte amplitude et de courte durée (10 ms), suivie d’une phase de pression négative plus longue, à l’origine d’un phénomène de cavitation [1]. Ces phénomènes correspondent à une production de bulles gazeuses dans les tissus interstitielset produisent des micro-dommages tissulaires responsables d’une partie de l’effet thérapeutique.

Ondes de choc Radiales
Des générateurs produisent des ondes de choc radiales particulièrement adaptées au traitement des tissus musculo-squelettiques. Ces ondes de choc dites “radiales” sont délivrées directement au contact de la tête émettrice. La zone de propagation (Fig. 1) a la forme d’un cône divergent dont la pointe se situe sur le nez de la pièce à main. La zone d’énergie maximale s’épuise en pénétrant les tissus, et peut atteindre une profondeur de 3 à 5 cm en fonction du type de transducteur.
Ces ondes de choc radiales peuvent être générées par une impulsion pneumatique (Fig. 2). Elles sont de plus en plus utilisées en rééducation fonctionnelle. Ellesconstituent une arme de choix dans
l’arsenal thérapeutique des kinésithérapeutes. Elles peuvent également intervenir en complément des ondes de choc focales, notamment pour le traitement des douleurs myofasciales.

Effets thérapeutiques des ondes de choc

Les ondes de choc agissent conjointement sur 3 niveaux : antalgique, biochimique, mécanique.

Action sur la douleur

Théorie du gate-control. Efficacité à court terme.
Une diminution de la sensibilité douloureuse est obtenue par stimulation des grosses fibres nerveuses sensitives cutanées, ce qui entraîne une inhibition des afférences douloureuses dans la moelle. Cette action immédiate, observée au décours de la séance, et parfois même pendant la stimulation, n’est efficace qu’à court terme.

Action biochimique

Efficacité à moyen terme [2].
La percussion locale entraîne une libération d’endorphines et de substances inhibitrices de la douleur (facteur P). Pour cela, une certaine quantité d’énergie (donc une certaine pression)
est nécessaire, ce qui peut rendre la technique quelque peu inconfortable.
Ces ondes de choc provoquent la libération de facteurs de croissance (TGF Beta-1, IGF-1), favorisant  :

• la prolifération de ténocytes,
• l’augmentation de la synthèse du collagène
• accroissement de la prolifération des cytokines à travers les parois vasculaires, accélérant ainsi la guérison

Cette action biochimique, complémentaire de l’action mécanique mais d’apparition plus précoce, n’est efficace qu’à moyen terme.

Action mécanique

Efficacité à long terme.
Les micro-dommages induits par la cavitation seraient responsables d’une partie de l’effet thérapeutique. L’action mécanique défibrosante “traumatisante” des ondes de choc est primordiale.
Elle correspond à une agression tissulaire contrôlée, entraînant ainsi une relance du métabolisme nécessaire à une nouvelle cicatrisation.
Les ondes de choc déclenchent également une augmentation de la circulation sanguine et la création d’une néovascularisation dans la zone traitée, visible au doppler [3]. De plus, elles suscitent une modification de l’arc réflexe du tonus musculaire. L’efficacité complète de ce type de traitement nécessite d’attendre les délais normaux de cicatrisation des tissus mous, c’est-à-dire 6 semaines après la dernière application d’ondes de choc.

[caption id="attachment_92" align="aligncenter" width="300"] Fig.1 : Propagation d'une onde de choc radiale[/caption]

[caption id="attachment_94" align="aligncenter" width="300"] Fig.2 : Production d'une onde de choc radiale[/caption]

[caption id="attachment_93" align="aligncenter" width="300"] Fig.3 : Pièce à main ergonomique[/caption]

Indications

Historique des indications

Dans les années 1990, les ondes de choc radiales étaient réservées aux pathologies chroniques n’ayant pas répondu favorablement aux autres traitements classiques. Elles étaient utilisées seules et les premières études (prospectives) soulignaient l’efficacité de cette thérapie dans les tendinopathies calcifiantes, les lésions tendineuses chroniques, les aponévrosites plantaires, les périostites ainsi que les séquelles de déchirures musculaires.
Depuis 2003, de plus en plus d’études randomisées en double aveugle ainsi que des méta-analyses ont enrichi la littérature internationale sur les ondes de choc radiales et ont permis de valider et d’élargir leur champ d’application [4]. Les études des biologistes sur les effets des ondes de choc sur le tissu humain (stimulation de la cellule vasculaire, augmentation des échanges cellulaires,
stimulation des cellules souches, etc.) ont permis d’appréhender les traitements des ondes de choc radiales sur les fascias.

Indications actuelles

De nos jours, les principales indications des ondes de choc radiales sont :

- tendinopathies chroniques, mais également les lésions récentes, en première intention (après l’orage hyperalgique), notamment chez les sportifs, avec d’excellents résultats ;
- suites de chirurgie tendineuse (suture ou peignage de tendon rotulien ou calcanéen après 3-4 mois post-opératoire) ;
- séquelles de déchirures musculaires, après authentification par échographie ou par IRM ;
- points gâchettes et syndromes myofasciaux douloureux ;
- pathologies induites par les points gâchettes et le syndrome myofascial douloureux tels que céphalées de tension ;
- lésions osseuses : périostites tibiales ;
- en neurologie, dans le traitement de la spasticité(causée par une infirmité motrice cérébrale, un AVC…)

- au niveau de la sphère uro-génitale, certaines équipes utilisent les ondes de choc radiales dans le traitement de la maladie de Lapeyronie.

[caption id="attachment_98" align="aligncenter" width="300"] Fig.4 : Série de transducteurs spécifiques récemment mis au point. De gauche à droite et de haut en bas : Peri-Actor Scoop, Peri-Actor Scraper, Peri-Actor Sphère, Spine-Actor, V-Actor et Peri-Actor Knuckle.[/caption]

[caption id="attachment_96" align="aligncenter" width="271"] Fig.5a : Mise en tension et repérage de l'insertion de l'aponévrose plantaire.[/caption]

[caption id="attachment_95" align="aligncenter" width="265"] Fig. 5b : Application d'ondes de choc radiales sur l'insertion de l'aponévrose plantaire.[/caption]

[caption id="attachment_97" align="aligncenter" width="268"] Fig.5c : Sphère sur insertion aponévrose plantaire.[/caption]

Contre-indications

Contre-indications absolues :

- Patient sous traitement anticoagulant ou présentant des troubles de la coagulation (hémophiles, etc.) ;
- Patient présentant un syndrome douloureux régional complexe ou une capsulite de l’épaule en phase inflammatoire aiguë ;
- Zone ayant subi récemment une ou des injection(s) de corticoïdes ou de xylocaïne ;
Il faut demander systématiquement aux patients s’ils ont un traitement en cours

Contre-indications de bon sens :

Grossesse, pacemaker, tumeur ou infection locale, proximité pulmonaire, cardiaque ou intestinale, proximité de matériel métallique, enfants (épiphyses osseuses fertiles), personnes de plus
de 75 ans (ostéoporose), passage des troncs nerveux ou des gros vaisseaux sanguins, corticothérapie au long cours (fragilisation osseuse), etc.

Effets secondaires

Effets secondaires minimes :

Une augmentation de la douleur peut survenir pendant ou après la séance. Elle s’estompe en général après 24 ou 48 h. Un gonflement, un œdème ou une ecchymose peuvent apparaître et régresser spontanément.

Effets secondaires plus importants :

Ces effets sont dus, la plupart du temps, à une non-observance des contre-indications décrites.

Évolution du matériel

Depuis quelques années, certains constructeurs ont fait évoluer leur matériel en modifiant leur interface, leur compresseur et en développant plusieurs types d’applicateurs.
Le développement d’interfaces plus conviviales facilite le travail des kinésithérapeutes avec des protocoles préprogrammés, des planches anatomiques, la possibilité d’entrer ses propres patients avec leurs protocoles personnalisés, d’exporter des données, etc. Un compresseur avec un large spectre de pressions autorise un travail plus précis et adapté aux besoins : des pressions les plus basses (0,3 bar) pour les fascias cervicaux, aux pressions fortes (4 à 5 bars) pour déclencher la libération de substance P (cavitation).

Pièce à main

La pièce à main ergonomique (Fig. 3) permet une meilleure prise en main. Une “rampe d’ajustement” permet de monter progressivement jusqu’à la puissance désirée. Cette fonctionnalité est particulièrement appréciée au niveau des zones proches de l’os (enthésopathies, épicondylalgies, périostites, etc.).

Transducteurs

Plusieurs types de transducteurs ont vu le jour. Une tête dite “focalisée” (deep impact) permet de concentrer les ondes de choc radiales et de développer une énergie plus élevée dans une fenêtre plus étroite. Ce type d’applicateur peut être utilisé sur des zones localisées et profondes, par exemple pour traiter une aponévrosite plantaire ou une tendinopathie nodulaire calcanéenne.
Un transducteur en céramique (CERAma-x) permet d’appliquer des ondes de choc radiales sans utiliser le gel de contact.
D’autres transducteurs oscillants sont mieux adaptés aux traitements myofasciaux. Ces applicateurs n’induisent pas de microlésions mais créent un effet thermique particulièrement intéressant dans le traitement des contractures et des douleurs myofasciales. Utilisé en complément de traitement des ondes de choc radiales, ils nous permettent une “activation musculaire” du muscle référent du tendon lésé. Les fréquences les mieux supportées sont de l’ordre de 15 Hz.

Transducteurs spécifiques

Ces derniers temps, des transducteurs spécifiques (Peri-Actor ; Spine-Actor – Fig. 4) sont apparus. Ils permettent de traiter de façon adaptée les différents fascias, aussi bien superficiels que profonds, et paravertébraux. Ils possèdent tous une spécificité et ne doivent être utilisés qu’à des pressions inférieures à 3 bars.

Certains appareils comme le V-Actor peuvent également produire des infrasons. Ils seront utilisés en fin de séance. Leur action antalgique et décontracturante permettra d’affiner et de compléter le traitement.

[caption id="attachment_99" align="aligncenter" width="300"] Fig.6a : Activation musculaire sur triceps sural (D-Actor)[/caption]

[caption id="attachment_100" align="aligncenter" width="300"] Fig.6b : Massage par infrasons sur triceps sural (V-Actor)[/caption]

[caption id="attachment_103" align="aligncenter" width="300"] Fig. 7a : Spine-Actor sur région lombaire[/caption]

[caption id="attachment_101" align="aligncenter" width="300"] Fig.7b : Spine-Actor sur région cervicale.[/caption]

[caption id="attachment_102" align="aligncenter" width="300"] Fig.7c : Spine-Actor sur région dorsale[/caption]

Bilan kinésithérapique

Tout traitement par ondes de choc sera précédé d’un bilan kinésithérapique précis, afin de vérifier l’absence d’éventuelles contre-indications et d’adapter le mieux possible notre démarche
thérapeutique.
Ce bilan comprend un interrogatoire, un examen clinique et palpatoire précis à la recherche d’éventuelles douleurs associées (douleurs myofasciales, points gâchettes) pouvant entraîner une faiblesse musculaire et une restriction de la mobilité, un bilan postural et fonctionnel. Dans certains cas, des examens complémentaires seront nécessaires (échographie, IRM).
Le bilan peut montrer soit une lésion tendineuse isolée sans répercussion sur les structures associées, soit des douleurs myoaponévrotiques et quelques points gâchettes associés à la tendinopathie.

Le traitement par ondes de choc radiales : règles indispensables

ex : aponévrosite plantaire [5], enthésopathie supra-épineux [6].

[caption id="attachment_108" align="aligncenter" width="300"] Fig.8a : Scrapper sur mollet[/caption]

[caption id="attachment_109" align="aligncenter" width="300"] Fig.8b : Scrapper sur trapèze[/caption]

[caption id="attachment_105" align="aligncenter" width="300"] Fig.9a : Position de dégagement du supra épineux. Fig.9b : Position de dégagement du supra épineux.[/caption]

[caption id="attachment_107" align="aligncenter" width="300"] Fig.9c : Recherche palpatoire de l'insertion du supra épineux. Fig 9d : Application ODCR sur le supra épineux.[/caption]

En cas de lésion tendineuse isolée

Position

Le patient et le thérapeute sont installés dans la position la plus confortable et la plus efficace pour l’application des ondes de choc radiales. Le tendon concerné en position de dégagement et/ou en légère tension (Fig. 5 a et Fig. 9 a, b et c).

Paramètres

Pour l’application des ondes de choc radiales (Fig. 5b ; Fig. 9d), les paramètres de la machine sont réglés en fonction de la pathologie et de la zone à traiter. La fréquence varie en général de 9 à 15 Hz. Les fréquences de l’ordre de 15Hz sont utilisées sur les zones superficielles (épicondyle, périostes, etc.) alors que les fréquences plus basses (9-10Hz) sont réservées aux lésions plus profondes. Le nombre de chocs varie de 2 000 à 3 000 coups, en fonction de la zone à traiter.
La pression pneumatique oscille en général entre 1,6 et 5 bars en fonction des protocoles machines, de la localisation, du choix de l’applicateur, de la morphologie du patient et de sa tolérance au
traitement. La pression de la pièce à main sur le patient sera adaptée en fonction du relief osseux et de la pathologie concernée.
Dans tous les cas, il est indispensable de mettre du gel à ultrasons en quantité suffisante, sauf en cas d’utilisation de transducteur type CERAmaX.

Séances

Les séances seront adaptées au seuil de tolérance du patient. En cas d’inconfort manifeste, on peut être amené à diminuer la pression ou/et augmenter la fréquence. En aucun cas nous n’utiliserons d’anesthésiques locaux, sous peine de transformer une technique agressive en technique invasive. Le traitement d’ondes de choc radiales peut être complété par une activation musculaire (Fig. 6a) et un massage décontracturant par infrasons (Fig. 6b et Fig. 10).

En cas de douleur myofasciale et points gâchettes associés à la lésion tendineuse [7]

On intègre la thérapie par ondes de choc dans le syndrome de la douleur myofasciale afin de la soulager en diminuant la concentration de substances P apparentées à la douleur, en favorisant
l’angiogenèse, en augmentant la perfusion dans les tissus ischémiques [8].

[caption id="attachment_110" align="aligncenter" width="267"] Fig.10 : Application d'infrasons sur les fixateurs des omoplates.[/caption]

Le traitement des fascias par ondes de choc radiales sera adapté au bilan réalisé au préalable.

L’examen palpatoire des différentes structures aura mis en évidence les tensions et différentes zones de restriction.
Le traitement débute systématiquement à distance de la zone douloureuse et le choix de l’applicateur dépend de la zone à traiter. Nous utilisons le transducteur Spine-Actor pour une action antalgique au niveau des paravertébraux.

Par exemple :

rachis lombaire pour une aponévrosite plantaire (Fig. 7a) ; rachis cervical et/ou dorsal pour une enthésopathie du supra-épineux (Fig. 7 b et c).

Au niveau cervical, il est conseillé de commencer avec des pressions basses de l’ordre de 0,3 bar.

On emploie le Scraper pour les fascias superficiels (mollet : Fig. 8a ; trapèze : Fig. 8b), l’application se faisant de la périphérie vers le centre, avec une inclinaison de 45° par rapport aux tissus.

On utilise le Knuckle pour les cloisons intermusculaires, le Scoop pour les reliefs osseux et la Sphère (Fig. 5c) pour les petites surfaces et les points gâchettes.

Puissance

La puissance choisie (toujours inférieure à 3 bars) dépend du fascia concerné, de sa profondeur, de l’importance des restrictions rencontrées. Il est impératif de commencer avec des pressions basses, notamment au niveau cervical (0,3 bar).

Fréquence

La fréquence permettant la meilleure réponse des tissus est de 17 Hz +/- 2 Hz. 3 à 5 passages suffisent en fonction des restrictions rencontrées et le traitement des points gâchettes y est systématiquement associé. Le traitement d’ondes de choc radiales sur les fascias s’effectue à raison de 1 à 2 fois par semaine sur les lésions aiguës, et en général 3 à 10 sessions à raison de 1 fois par semaine en cas de lésion chronique. Le traitement spécifique de la zone douloureuse s’effectue en dernier, comme vu précédemment.

Conclusion

Les ondes de choc radiales sont de plus en plus employées en kinésithérapie et l’évolution du matériel a contribué à l’amélioration des résultats.
Cependant les critères d’utilisation doivent être parfaitement maîtrisés par le thérapeute, d’où la nécessité d’une formation adaptée. En fonction du bilan kinésithérapique, nous pourrons utiliser les ondes de choc radiales seules, localement sur le tendon lésé, ou plus globalement sur les douleurs myofasciales et les points gâchettes associés en finissant par le tendon lésé.
Il ne s’agit pas d’un traitement exclusif, mais d’une thérapie qui peut être utilisée soit seule en début de cycle rééducatif, soit entre 2 séances de rééducation classique, soit en complément d’une séance de kinésithérapie.

Pour plus d’informations sur ces appareils, cliquez ICI.

Dispositifs médicaux de classe IIa, lire attentivement les notices avant utilisation.

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Auteur : Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

Sources / Illustrations :  DJO/ENOVIS France