électrostimulation

  1. Quel programme utiliser pour mon patient et sa nouvelle prothèse de hanche?

     

    INTRODUCTION

    La question qui vient en premier lieu quand on lit le titre de cet article, c’est : comment est-il possible de faire de l’électrostimulation sur une prothèse ? Le risque de brûlure est important… c’est donc interdit !

    A une certaine époque lointaine oui mais plus maintenant car les paramètres électriques ont changé. Les courants de l’époque allaient toujours dans le même sens ce qui pouvait provoquer des brûlures au niveau du métal. Aujourd’hui, ce n’est plus le cas: il n’y a donc plus de risque. La somme des intensités est égale à zéro. Continuons !

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

    La hanche est une articulation mobile (énarthrose) qui fait le lien entre le bassin et le membre inférieur. De par sa position anatomique, elle transmet le poids du corps au membre inférieur lors de la station debout et de la marche. Il est donc indispensable qu’elle assure à la fois de la stabilité en charge et de la mobilité lors du déplacement.

    Soumise à de nombreuses contraintes, elle fait l’objet de diverses pathologies dégénératives ou traumatiques conduisant pour certaines à la pose d’une prothèse totale.

    La principale de ces pathologies est l’arthrose (coxarthrose). Cette maladie provoque la dégradation irréversible du cartilage. L’articulation s’enraidit et devient douloureuse entrainant dans les cas les plus sévères la pose d’une prothèse.

    Autre cause fréquente, le traumatisme à haute énergie provoquant la fracture multiple du col fémoral.

    Cette liste est bien entendu non exhaustive car il existe bien d’autres pathologies inflammatoires évolutives qui peuvent conduire à la pose d’une prothèse.

    La prothèse se constitue de deux parties distinctes, une partie céphalique insérée dans le fût fémoral et une cupule fixée dans le cotyle. Il existe différents types de prothèse, le choix est chirurgien dépendant en fonction de critères d’âge et de lésion.

    Dans tous les cas, le patient opéré se verra perdre de la force musculaire.

    La rééducation aura pour objectif principal de redonner force, stabilité et autonomie. L’électrostimulation neuro-musculaire trouvera une place de choix dans cette rééducation afin d’accélérer la reprise du tonus musculaire. Nous verrons plus loin dans cet article les différentes modalités d’exécution.

    Vous retrouverez ci-dessous différentes études qui ont démontré l’intérêt de l’électrostimulation dans la récupération de la force.

    RAPPEL ANATOMIQUE

    L’articulation coxo-fémorale met en relation la tête du fémur (sphère pleine) avec la cotyle (sphère creuse).

    L’articulation est stable naturellement car bien emboîtée. Cette stabilité est complétée par une puissante capsule articulaire, elle-même renforcée par de solides ligaments.

    Ligament iliofémoral, pubofémoral et ischiofémoral.

    Ne pas oublier également le labrum ou bourrelet, fibrocartilage entourant le cotyle qui complète cette structure stable.

    Sur le plan musculaire, la hanche présente des muscles parmi les plus puissants du corps.

    Pour assurer les mouvements dans les différents plans anatomiques, on trouve :

    Les muscles pelvis-trochantériens en arrière reliant le bassin à la face postérieure du fémur. Rotateurs externes.

    Pyramidal, jumeaux supérieur et inférieur, obturateurs interne et externe et le carré fémoral.

    Les muscles fessiers très puissants qui permettent le mouvement d’Abduction. De par leur position superficielle, ce sont eux que nous choisirons pour la stimulation électro-induite. En effet, les électrodes de surface ne permettent pas la stimulation directe des muscles profonds.

    Dans le rappel anatomique musculaire, ne pas oublier également le psoas iliaque dont les deux chefs se termine par un tendon commun sur le petit trochanter.

    Les adducteurs situés à la face interne de la cuisse ainsi que les ischios jambiers postérieurs à la hanche dont le tendon commun d’origine se trouve sur l’ischion font également partie de la structure musculaire.

    Pour terminer, le quadriceps muscle le plus volumineux de l’organisme fait aussi partie des muscles de la hanche en raison de son chef droit fémoral qui intervient dans le mouvement de flexion.

    Après ce bref rappel anatomique, nous allons développer les règles pratiques de l’électrostimulation et à partir de là, expliquer comment et pourquoi les adapter après la pose d’une prothèse de hanche.

     

    REGLES PRATIQUES DE L’ELECTROSTIMULATION NEURO-MUSCULAIRE APPLIQUEES A LA PTH

    Quels sont les différents programmes ? 

    Il existe de nombreux programmes disponibles sur les appareils de la marque Chattanooga. Ce choix dépendra de la nature du travail à effectuer et de l’objectif. Il est évident que le traitement d’une personne de 85 ans fraîchement opérée ne fera pas le même programme qu’un accidenté de la route de 55 ans qui est en fin de rééducation.

    Certains appareils de la marque Chattanooga présentent un programme nommé PTH (prothèse totale de hanche). On distingue 3 niveaux

    • Niveau 1 correspondant au programme amyotrophie niveau 1
    • Niveau 2 correspondant au programme amyotrophie niveau 2
    • Niveau 3 correspondant au programme renforcement niveau 1

    Il faudra donc choisir un de ces programmes en fonction de l’objectif de la rééducation.

     

    Pourquoi choisir le programme PTH ?

    Les secousses en basses fréquences (4 Hz) placées après chaque contraction électro-induite peuvent poser un risque de descellement de prothèse. Le programme PTH est réglé de façons à ce qu’aucune basses fréquences n’apparaissent pendant le soin.

    Si votre appareil ne possède pas le programme PTH, utilisez les programmes standards Amyotrophie et Renforcement en supprimant les basses fréquences au départ. Ne pas faire la phase d’échauffement au début ainsi que la phase dite de repos à la fin. Mettre à 1 l’intensité de la période de repos après la 1ère contraction pendant la phase de stimulation.

     

    Comment placer les électrodes ?

    Le placement des électrodes sera précis afin d’obtenir les stimulations les plus efficaces possibles. Dans les traitements musculaires que nous utiliserons, il faudra placer l’électrode dite positive sur le point moteur du groupe musculaire et l’électrode dite négative sur l’extrémité de ce même groupe. Le groupe musculaire choisi pour la stimulation suite à une prothèse de hanche, sera les fessiers. Il y aura une électrode positive placée sur le point moteur du grand fessier et l’autre sur le point moteur du moyen fessier. Les deux électrodes négatives seront placées à l’extrémité du groupe musculaire.

    Qu’est-ce que le point moteur ? il s’agît de la zone anatomique où arrive le motoneurone. On appelle cette zone : la plaque motrice. Une électrode positive placée à côté de la plaque motrice serait beaucoup moins excitatrice et provoquerait une stimulation plus inconfortable et moins efficace.

    Remarque : le placement est identique pour les appareils filaires et wireless.

    Le réglage de l’intensité sera toujours le maximum supportable. Il faudra bien entendu être à l’écoute de son patient. L’intensité doit régulièrement augmenter pendant la séance mais aussi de séances en séances. Si après 3 à 4 séances, votre patient ne supporte pas la sensation électrique des stimulations, il faudra suspendre ce traitement. L’efficacité est liée à l’intensité. Plus l’intensité est forte plus le nombre de fibres musculaires est sollicité. En conclusion, meilleur sera le renforcement.

    La position du patient sera fonction de sa récupération, on ne placera pas un patient en post-opératoire immédiat comme un patient en phase de proprioception en charge. Attention toutefois à respecter certaines règles quelques soit le stade de rééducation.

    Toujours placer le groupe musculaire ciblé (fessiers) en course moyenne. C’est la course dans laquelle la stimulation est la plus efficace et la plus confortable. Eviter surtout la course interne car la contraction électro-induite devient vite douloureuse (sensation de crampe).

    L’association électrostimulation et travail volontaire améliore le recrutement spatial ainsi que le confort si l’exercice est réalisé en isométrique. La participation active du patient lors de sa stimulation permettra une meilleur implication et dynamisation dans sa rééducation. Il est donc important de solliciter votre patient afin d’accélérer sa récupération musculaire. Exemple : faire travailler sous forme de squat pendant la stimulation des fessiers ou dans une phase plus précoce, en décubitus latéral, tenir le membre inférieur à l’horizontal pendant la stimulation des fessiers…

    Après avoir vu les règles pratiques, quels sont les programmes à utiliser après la pose d’une prothèse de hanche.

     

    LES DEUX PROGRAMMES DE BASE RAPPEL

    Traitement de l’amyotrophie

    C’est la conséquence habituelle de l’immobilisation, de la sédentarité ou de l’inactivité. Elle atteint préférentiellement les fibres lentes. On doit donc choisir un programme adapté visant la fibre lente.

    Renforcement

    Après une opération de prothèse, outre l’amyotrophie, on se trouve face à une perte de force lié à l’insuffisance des fibres rapides. Il faudra donc trouver un programme dont le régime de travail est adapté à la fibre rapide.

    Contraction tétanique max fibres lentes

    Durée de la contraction = durée de repos

    10 minutes de contractions cumulées

    Contraction tétanique max fibres rapides

    Durée de repos = 3 X durée de la contraction

    5 minutes de contractions cumulées

    Remarque importante ! 

    On peut solliciter la fibre musculaire de façon importante sans solliciter l’appareil cardio-vasculaire, peu ou pas de fatigue psychique, peu de contraintes articulaires. L’apport de l’électrostimulation sera essentiel dans la rééducation de la personne âgée opérée car elle permettra de soumettre le muscle ciblé à un régime de travail plus important.

     

    PROTOCOLE STANDARD POUR LE TRAITEMENT D’AMYOTROPHIE SUITE PTH

    1° Amyotrophie niveau 1 (PTH niveau 1)

     

    Les électrodes au niveau des fessiers comme expliqué précédemment. Le but de ce programme est : la levée de sidération musculaire, familiariser le patient à la technique, restauration douce de la trophicité. Diminution de l’œdème. Reprise d’un peu de volume et de tonicité. La position de travail varie en fonction de l’état du patient. On passe du décubitus latéral à la position debout.

    Faire environ 5 séances minimum 2 par semaine.

    2° Amyotrophie niveau 2 (PTH niveau 2)

     

    Le but de cette phase est de retrouver un volume musculaire quasi normal. C’est la phase la plus importante du traitement en électrostimulation. Travail de la stabilité du bassin. Travail en bi- puis en unipodal, travail de la marche.

    Faire 10 à 15 séances. Toujours maintenir une fréquence minimale de 2 séances par semaine.

    3° Renforcement niveau 1 (PTH niveau 3)

     

    Comme vu précédemment, le programme de renforcement vise la fibre rapide. Cette phase est donc facultative et patient dépendant. En reprenant mes exemples de ci-dessus, une personne accidentée de 55 ans qui est opérée d’une prothèse suite à un accident de la route devra faire des séances de renforcement pour récupérer de la force et reprendre une activité normale. En revanche, une pose de prothèse chez une personne de 85 ans qui ne fait plus d’activité physique et qui a juste besoin d’être autonome pour ses courses pourra en être dispensée.

    Faire au moins 5 séances minimum si la reprise de force est nécessaire au patient.

     

     

    Avant de conclure, il est intéressant de faire un rappel sur la technologie Mi. L’utilisation de cette technologie va permettre d’optimiser la contraction grâce au Mi scan. Les paramètres de stimulation seront ajustés pour chaque patient. Le confort de stimulation sera accru. La fonction Mi Action sera très utile dans la rééducation dynamique et proprioceptive car elle ne fonctionne que si le patient contracte ses muscles volontairement. Il faut obtenir une bonne contraction pour faire fonctionner cet outil. Autre fonctionnalité intéressante est la touche trigger que l’on trouve sur le wireless seulement. Cette touche permet au kinésithérapeute de déclencher une contraction électro-induite au moment qu’il choisit. Ceci permet un travail plus précis sur des exercices de proprioception par exemple.

     

    CONCLUSION

    En résumé ce qu’il faut retenir :

    • Stimulation des fessiers
    • Programme PTH
    • Pas de basses fréquences
    • Rééducation patient dépendant
    • Technologie Mi

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles)

    Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    Sources / Illustrations : DJO France, Thierry SERENARI

  2. Rupture de la coiffe des rotateurs : Intérêt de l’Électrostimulation

     

    Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs sont des pathologies fréquentes. Elles peuvent être d’origine traumatique (lésion sportive brutale) ou dégénératives (conflit sous-acromiale). Cette dégénérescence peut être considérée comme « physiologique ». En effet, on remarque que dans la population, près de 80% des personnes de plus de 80 ans présente une rupture de coiffe.

    A travers cet article, nous allons vous expliquer comment rééduquer une épaule par électrothérapie suite à une rupture de la coiffe des rotateurs.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

    Rappel anatomique

    La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles : le supra épineux, le subscapulaire, l’infra épineux et le teres minor (petit rond).

    Cet ensemble musculaire permet la mobilisation de l’épaule en rotation, élévation antérieure et en abduction. La synergie musculaire optimale assure un centrage parfait de la tête humérale dans la glène humérale.

    Remarque anatomique importante, le biceps constitué de deux chefs (long et court) ne fait pas partie de la coiffe des rotateurs mais de par sa proximité anatomique, il est fréquemment assimilé à cette pathologie.

     

    Rappel physio-pathologique 

    Dans la majorité des cas, le tendon le plus fréquemment touché est le supra épineux. Plusieurs stades cliniques sont à noter : tendinopathie simple, compliquée d’une rupture transfixiante ou partielle, superficielle, intratendineuse ou profonde.

    Le motif de consultation est souvent la douleur, symptôme présent quasi systématiquement. Les patients se plaignent d’un arc douloureux situé entre 60° et 90° lors de l’élévation.

    Afin de déterminer la ou les lésions tendineuses, un examen clinique précis sera nécessaire. Si besoin, il faudra le compléter par une imagerie (radiographie ou échographie).

    La qualité de cet examen permettra de définir un traitement adéquat et adapté à la lésion.

     

    TRAITEMENT 

    Les tendinopathies simples sont traitées médicalement en associant une médication antalgique à une rééducation donnant de très bons résultats. En cas de lésion compliquée (rupture) et si le traitement médical échoue, on peut envisager l’intervention chirurgicale par réparation du tendon rompu.

    Actuellement, près de 10% des lésions dégénératives sont opérées.

     

    Objectifs de la rééducation associée à l’électrostimulation

    L’atteinte du tendon du supra épineux va entrainer une perte de force musculaire. Cette amyotrophie engendre un déséquilibre articulaire, la tête humérale se décentre et se positionne en haut et en rotation interne sous l’effet du deltoïde. C’est le classique conflit antéro-supérieur.

    Les techniques manuelles de recentrage doivent être accompagnées par un renforcement de l’appareil musculaire afin de restabiliser l’épaule et de retrouver un bon geste fonctionnel.

    L’électrostimulation va nous permettre d’accélérer la récupération musculaire, d’autant plus intéressante si elle est associée aux exercices volontaires.

     

    Quels muscles choisir ?

    La lutte contre le glissement antéro-supérieur, nous oblige à choisir la stimulation en priorité de l’infra épineux (principal rotateur externe), du supra épineux (coaptateur de la tête humérale) mais aussi des fixateurs de la scapula (rhomboïde).

    On ne peut faire un geste précis sur la partie distale d’un membre que si la racine proximale de ce membre est forte et stable.

    Il est possible en électrostimulation de faire deux types de montage :

    • soit intervenir sur la coiffe directement (photo A)
    • soit sur l’ensemble des groupes musculaires (photo B)

     

    Règles pratiques

    Choix du programme 

    Il existe de nombreux programmes en électrostimulation, le principal objectif étant de déterminer le type de renforcement que l’on souhaite appliquer aux muscles.

    On peut choisir soit de faire un travail de la fibre lente afin d’assurer une reprise du volume musculaire et de retrouver une bonne stabilité articulaire, soit de solliciter la fibre rapide pour gagner en force musculaire.

    Dans notre cas précis, il faut chercher à améliorer la stabilité et par conséquent, de choisir un programme qui visera la stimulation de la fibre lente.

    On utilisera le programme AMYOTROPHIE dont voici les principales caractéristiques :

    On remarque que le temps de repos est égal au temps de travail, la fibre lente est une fibre endurante qui peut supporter aisément de telles charges de travail.

    Autre remarque, la fréquence de stimulation est autour de 33 Hz ce qui provoque la contraction tétanique maximale de cette fibre et assure ainsi un régime de travail adapté et optimal.

    On notera qu’entre deux contractions, on trouve une phase à 4 Hz, phase vasculaire qui permet aux muscles stimulés de se reposer et d’éliminer les déchets organiques liés à la contraction.

    La durée de la stimulation est de 20mn (10mn de contractions cumulées).

    Il existe deux niveaux dans ce programme (les fréquences de stimulation sont différentes).

     

    Placement des électrodes 

    Pour obtenir une contraction de qualité, il faut comme dans toute stimulation neuro-musculaire rechercher le point moteur du ou des muscles cibles.

    Le point moteur est la zone musculaire de la plaque motrice (innervation). En appliquant l’électrode à ce niveau, on obtiendra une stimulation plus efficace.

    En électrostimulation neuro-musculaire, chaque canal présente deux pôles, un dit « positif », l’autre dit « négatif ».

    Le pôle positif étant plus excitateur que le pôle négatif, il est impératif de positionner le pôle positif sur le point moteur du muscle cible. Le pôle négatif étant placé à l’extrémité du muscle.

    ATTENTION ! Cette règle habituelle ne s’applique pas exactement comme cela pour le montage de l’épaule.

    Le pôle positif sera positionné sur le point moteur de l’infra épineux alors que le pôle négatif sera posé sur la partie distale du supra épineux.

    Pourquoi ? Parce que l’infra épineux est le principal rotateur externe et qu’il est donc correcteur du positionnement interne de la glène humérale. Voir schéma ci-dessous :

    Comme expliqué dans la première partie de l’article, il est possible d’associer une stimulation du rhomboïde afin d’améliorer la stabilité de la scapula.

    Précision : le montage en filaire est exactement le même.

     

    Réglage des intensités 

    La règle importante concernant l’intensité est d’augmenter régulièrement non seulement pendant la séance mais aussi au cours des séances. Plus l’intensité sera forte, plus le nombre de fibres stimulées sera important. Si après 3 ou 4 séances le patient ne supporte pas l’augmentation et ne progresse pas, il faut arrêter le traitement en électrostimulation.

    En clair, il faut augmenter jusqu’au maximum supportable.

    Le réglage de l’intensité se fait pendant la phase de contraction décrite précédemment.

    A noter que pendant la phase de repos, les secousses (4 Hz) doivent être bien visibles afin d’assurer l’hyperhémie nécessaire post-contraction.

     

    Position du patient

    Variable en fonction du stade et de l’évolution du traitement. Si les premières séances se font plutôt en position assise, membre en position basse, il est vite nécessaire de modifier la position du membre supérieur en élévation antérieure par exemple et par la suite d’y associer un mouvement volontaire combiné à la stimulation électro-induite. Voir schémas ci-dessous :

    Fréquence du traitement 

    PHASE 1

    (10 séances)

     

    Programme : AMYOTROPHIE Niveau 1

    Fréquence : minimun 2 séances par semaine, idéalement 3.

    Objectif n°1 : diminuer la douleur

    On peut aisément faire de la TENS associée à la stimulation. La TENS est représentée par la pose des deux grandes électrodes qui encadrent le montage.

    Remarque importante : les outils technologiques de la division Rééducation de DJO France nous permettent de réaliser simultanément ce type de montage. TENS + STIMULATION :

    Objectif n°2 : assurer le recentrage articulaire de la tête humérale dans la glène.

    Le patient prend conscience de la coaptation active. On peut d’ailleurs lui demander de contracter simultanément les muscles de l’épaule.

    Au cours de cette phase, l’épaule est plutôt en position basse avec une rotation neutre.

    PHASE 2

    (10 séances)

     

    Programme : AMYOTROPHIE Niveau 2

    Fréquence : au moins deux séances par semaine

    Objectif : la principale différence entre les deux phases est la position articulaire du membre supérieur. On cherche absolument à faire une reprogrammation neuro-motrice en combinant travail volontaire et travail électro-induit.

    Cette combinaison se présente sous forme de gestes fonctionnels quotidiens puis de gestes plus techniques si besoin (sport).

    L’électrostimulation ne doit pas faire oublier la présence du kinésithérapeute afin de contrôler la bonne synergie musculaire et articulaire.

     

    Nouvelles technologies et fonctions avancées 

    Pendant de très nombreuses années, l’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) a été utilisée par les kinésithérapeutes comme un simple adjuvant à la rééducation. Le patient était placé dans une salle et subissait passivement le rythme des contractions / repos imposé par la machine. L’avancée technologique des appareils de la division Rééducation de DJO France (fonctions Mi, technologie sans fil) et les études (Cometti - Dijon) ont permis d’impliquer le patient dans sa rééducation et de démontrer l’intérêt du travail associé à l’ESNM.

     

    CONCLUSION 

    Les nouvelles orientations appliquées à l’électrostimulation passent par une forte présence du kinésithérapeute auprès de son patient afin de créer un tandem dynamique, de développer le capital confiance et d’améliorer ainsi le résultat final.

    Ce qu’il faut retenir :

    • Stimulation de l’infra épineux à prioriser
    • Travail de la stabilité avec le programme Amyotrophie
    • Position du patient variable
    • Travail volontaire associé
    • Surveillance du kiné

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles)

    Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    Sources / Illustrations : DJO France

    Bibliographie :

    • The effect of neuromuscular electrical stimultation of the infraspinatus on shoulder external rotation force production after rotator cuff repair surgery – Am J Sports Med 2008 Dec.; 36(12):2317-21 - Dec. 2008 -Massachusetts General Hospital Sports medicine Service, Boston, MA, USA
    • Combined application of neuromuscular electrical stimulation and voluntary muscular contractions – Thierry Paillard – Sports Med 2008; 38 (2),pp. 161-177 – 2008 – Laboratoire d’Analyse de la Performance Sportive, Département STAPS, Université de Pau et des Pays de l’Adour, Tarbes, France
    • Electrical stimulation superimposed onto voluntary muscular contraction - Paillard T, Noé F, Passelergue P, Dupui P. – Sports Med 2005; 35(11):951-66 - 2005
    • Superimposed electrical stimulation comfortably improves the endurance of maximal voluntary contractions – Boisgontier MP, Moineau B, Nougier V – J Sports Med Phys Fitness. 2012 Oct; 52(5):558-62 – Oct 2012 – UJF Grenoble, Grenoble, France
  3. Inauguration du Second Centre d'Excellence Chattanooga®

    Profitant de son expertise depuis plus de 18 ans, nous sommes heureux d’avoir inauguré officiellement hier soir le Second Centre d’Excellence Chattanooga de Thierry SERENARI – Versailles.

    Disposant d’un cabinet équipé 100% Chattanooga (Tables, Intelect RPW, Echographie et bien sûr Electrothérapie (WS PRO, COMPEX 3, REHAB)), Thierry est devenu intervenant Compex Médical au début des années 2000 avant de devenir formateur puis Consultant Electrothérapie ces dernières années, en lien étroit avec les deux divisions RS et Consumer.

    Kiné référent de la Fédération Française d’Escalade et soucieux de transmettre aux confrères et utilisateurs finaux les bonnes pratiques en matière d’électrothérapie/électrostimulation, Thierry participe au cercle d’expertise Chattanooga® qui travaille sur les axes cliniques et projets de développement. Nous profiterons du cabinet partagé avec ses confrères Delphine et Vincent pour y réaliser des présentations, ateliers, formations, échanges cliniques live from COE mais aussi attirer quelques visiteurs internationaux séduits à coup sûr par un site d’excellence situé à 100 m du célèbre Château de Versailles.

    Retrouvez toutes nos formations

  4. Ligamentoplastie du LCA: Intérêt de l’Électrostimulation dans la Rééducation

    La lésion du ligament croisé antérieur (LCA) représente un des accidents sportifs les plus fréquent.

    Le ski, le football ou le rugby font partie de ces sports à risque. Mais la rupture du LCA n’arrive pas qu’aux sportifs, elle touche aussi les sédentaires dans leurs activités quotidiennes. Quel que soit le mécanisme, le diagnostic devra être clairement posé afin de déterminer le traitement à suivre. Malheureusement, dans bien des cas, le diagnostic est tardif occasionnant des lésions irréversibles. Concernant l’imagerie, la radiographie est systématique pour écarter toutes lésions osseuses. L’IRM quant à elle, n’est pas obligatoire si le bilan clinique est clair (test de Lachman positif).

    Le traitement sera différent selon l’âge et le niveau sportif du blessé. L’intervention chirurgicale (ligamentoplastie) sera réservée plutôt aux personnes jeunes et sportives.

    Intégrée dans la rééducation, l’électrostimulation musculaire (ESNM) de la cuisse opérée améliorera la trophicité et la force. Elle sera un atout déterminant dans la stabilité ultérieure du genou.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    L’articulation du genou est constituée de 3 os : l’extrémité inférieure du fémur, la partie supérieure du tibia et la patella. Cette liaison osseuse entre les condyles fémoraux et le plateau tibial est peu congruente ce qui génère une instabilité mécanique. Pour y remédier, le genou dispose d’un puissant complexe ligamentaire et de deux ménisques médial et latéral dont leur rôle est d’améliorer la stabilité en agissant comme amortisseurs et répartiteurs de pression.

    Les 4 ligaments se divisent en 2 groupes: les ligaments latéraux (LLI et LLE) et le pivot central composé par les 2 ligaments croisés antérieur et postérieur (LCP).

    • Le LCA a pour origine la partie antérieure du plateau tibial et se dirige en haut et latéralement pour se terminer sur la partie postérieure de la face axiale du condyle latéral.
    • Le LCP part de la partie postérieure du plateau tibial se dirige vers le haut et l’interne pour se terminer sur la partie antérieure de la face axiale du condyle médial.
    • Le LLE a pour origine la face latérale du condyle latéral et se termine sur la tête de la fibula.
    • Le LLI a pour origine la face médiale du condyle médial, se dirige en bas et se termine sur la métaphyse interne supérieure du tibia.

    Dans ce rappel anatomique, ne pas oublier l’appareil extenseur composé de la patella et de ces deux tendons quadricipital et patellaire. La position antérieure de la patella permet d’augmenter le bras de levier de cet appareil extenseur et de faciliter le travail du quadriceps muscle très important dans la rééducation.

    A noter que l’articulation entre la tête de la fibula et l’extrémité supérieure du tibia n’est pas considérée comme faisant partie du genou.

    Planche anatomique Genou DJO

     

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Ce qui nous intéresse dans cet article, c’est la lésion du LCA.

    On retrouve plusieurs mécanismes lésionnels dans la traumatologie ligamentaire du LCA dont le classique mouvement forcé en valgus, flexion et rotation externe (ski). La rotation interne proche de l’extension, lors d’une mauvaise réception (volley) est à l’origine souvent de rupture isolée du LCA. L’hyperextension (shoot sans ballon) peut également entraîner la déchirure de ce ligament.

    Dans la classification, l’entorse d’un des ligaments du pivot central est grave, elle peut être isolée ou non.

    Dans ce dernier cas, on parle de :

    • Triade antéro-interne associée au LLI et lésion du ménisque médial
    • Triade antéro-externe associée au LLE et lésion du ménisque latéral
    • Pentade quand elle est associée au LCP.

    Skieur DJOLIGAMENTOPLASTIE

    Il existe deux techniques d’intervention chirurgicale, le KENNETH JONES et le DIDT.

    1. La technique de Kenneth Jones utilise le prélèvement du 1/3 médian du tendon patellaire et une pastille osseuse tibiale.
    2. Le DIDT prélève les tendons du droit interne et du semi-tendineux, chacun des tendons est replié en deux.

    L’opération est peu invasive car elle se fait sous-arthroscopie pour les deux techniques après préparation du transplant.

    L’hospitalisation se fait de plus en plus en ambulatoire avec un appui autorisé à 3 jours sous couvert d’une attelle de genou post-opératoire et de cannes anglaises. La rééducation débutera dès la sortie de clinique.

    PROTOCOLE ÉLECTROSTIMULATION

    Ce qui nous intéresse aujourd’hui, c’est d’intégrer un programme de d’ElectroStimulation Neuro-Musculaire (ESNM) au cours des différentes phases de rééducation qui suivent l’intervention chirurgicale. Il convient de préciser que ce protocole ne peut se substituer aux techniques de kinésithérapie à visées antalgiques, articulaires et musculaires. Nous utiliserons un appareil Chattanooga® doté du programme LCA que nous expliquerons plus loin.

    Semaines 1-2 Un des objectifs en post-opératoire immédiat, c’est de récupérer les amplitudes articulaires en particulier l’extension, ce qui évitera la complication fibreuse au pied du transplant qui est souvent la cause d’une perte d’amplitude dans les semaines qui suivent l’opération.  (Syndrome du cyclope).Le patient en position semi-assise, coussin sous genou proche de l’extension pourra travailler en volontaire associé à une stimulation du quadriceps (J+5).  On utilisera le programme lésion musculaire qui présente une pente d’installation douce de la contraction ce qui évitera toute agression musculaire et tendineuse. Le but sera d’accompagner le patient dans sa récupération d’amplitude, levé de sidération si nécessaire, amélioration de la trophicité musculaire, les intensités seront modérées, on respectera la règle de la non-douleur. Cette stimulation douce et précoce familiarisera le patient avec l’ESNM.

    Le montage sera classique pour le Q, c’est-à-dire une électrode positive sur le point moteur du vaste médial, une électrode positive sur le point moteur du vaste latéral et une grande électrode sur la partie 1/3 sup du quadriceps pour y fixer les deux électrodes négatives. Ce traitement est quotidien et s’intègre dans la séance de kiné.

    Semaines 3-4 C'est le retour progressif de l’appui sans cannes et la période d’ablation de l’attelle. Le but de cette phase est d’obtenir le verrouillage complet du genou, de débuter le travail proprioceptif en chaine fermée en respectant les règles d’usage et de commencer le travail musculaire en co-contraction Quadriceps (Q) et Ischios-Jambiers (IJB). La récupération des amplitudes articulaires se poursuit.

    Nous allons pouvoir au sein de la rééducation intégrer le programme d’ESNM LCA dont sa particularité est de travailler les IJB et le Q en co-contraction. Le cycle démarre par la contraction des IJB puis 2’’ après arrive la contraction du Q. Ce décalage permet le maintien tibial et évite le tiroir antérieur. Autre sécurité, on ne peut monter les intensités du Q seul. La fréquence de stimulation étant de 40Hz, on cible plutôt la fibre lente.

    Les séances pourront être faites quotidiennement. Afin de familiariser le patient à l’électrostimulation, les 1ères séances sont faites en position assise pieds à plat au sol, le degré de flexion variable en fonction de la récupération. Ces séances pourront être effectuées en marge de séances de rééducation. Simple travail électro-induit pour commencer, apprentissage du rythme des cycles et de l’utilisation de la machine. Obtenir une augmentation progressive des intensités mais toujours garder à l’esprit qu’il ne faut pas enfreindre les règles de la "ligamentisation" du greffon.

    Le montage sera décrit plus loin.

    Semaines 5-6 A ce stade, le patient a déjà un appui total, le travail en chaîne fermée debout couplé avec l’ESNM peut commencer mais dépendant de la récupération articulaire de la flexion. Le travail symétrique en bipodal n’engendre pas assez de contrainte pour risquer la rupture du greffon. L’ancrage est solide.
    On peut clairement envisager l’exercice de mini-squat associé à l’appareil CHATTANOOGA®. Le travail surimposé (travail volontaire associé) permet un recrutement spatial plus important, une amélioration de la commande nerveuse, un gain de force supplémentaire (Colson 2000) ainsi qu’une amélioration du confort du patient.Exemple de travail: on demande au patient debout de maintenir une flexion à 30° pendant le cycle de contraction. De répéter cet exercice plusieurs fois mais en tenant compte au début de la fatigue et aussi de la douleur.  Il semble inutile de vouloir faire un programme dans sa totalité au départ, l’alternance avec la position assise est conseillée. Le but :  donner confiance au patient afin par la suite d’augmenter les intensités et de développer une charge de travail plus importante. Le programme sera fait quotidiennement.Exemple d’exercice : tenir la flexion 30° sur une contraction, 5 fois de suite puis s’asseoir laisser passer 5 contractions puis reprendre l’exercice. Le nombre des répétitions dépend de la fatigabilité du patient.

    Semaines 7 au 

    4ème
    mois

    C’est le début de la reprise d’activités douces comme le vélo sans résistance.
    A ce stade, on peut travailler en position debout sur des amplitudes plus importantes. Le travail unipodal est permis. L’objectif étant d’augmenter fortement les intensités afin de recruter un maximum de fibres musculaires. On utilise toujours le programme LCA dans le début de période.Exemple d’exercice : Passage de la position assise à debout puis retour assis pendant la phase de contraction. Ce travail combinant concentrique et excentrique améliore indéniablement les qualités motrices des muscles.
    Faire des séries de 5 assis-debout-assis puis s’asseoir laisser passer 5 contractions et reprendre. Augmenter à ce stade les séries et les répétitions au fur et à mesure. Ceci est fonction du patient (âge, sport, etc.) et de sa motivation.Le travail de proprioception durant cette période devient primordial, on peut ajouter à l’exercice précédent un appui sur plateau. Le patient essaie de tenir la position pendant les stimulations électro-induites.
    A partir de 2 mois, les séances de kiné sont de plus en plus fonctionnelles et dynamiques : déplacements latéraux, trampoline. L’électrostimulateur Chattanooga® fait partie intégrante de la rééducation, on peut abandonner le programme LCA et débuter le travail de renforcement dont les fréquences de stimulation (65 Hz) cibleront la fibre rapide (fibre de force). A ce stade le patient a besoin de reprendre de la force afin d’envisager sa reprise sportive sereinement. On travaille toujours en chaine fermée. Le montage sera sur le quadriceps seul.Exemple d’exercice: en appui unipodal, travail excentrique du Q puis debout en phase de repos. La répétition de séries sera fonction du patient, de sa fatigabilité et sa capacité physique à l’effort.Il est conseillé de poursuivre les séances d’ESNM au moins 3 fois par semaine.A partir de 4 mois :
    Le tendon retrouve sa résistance, c’est le début de la phase de réathlétisation. Le footing est permis. En fonction du sport pratiqué, on pourra commencer les programmes sport en alternance avec la reprise de l’entrainement (endurance, résistance). L’appareil Chattanooga® pourra accompagner le patient jusqu’à son retour sur le terrain (compétition).L’ESNM n’a d’intérêt que si elle est pratiquée régulièrement au moins deux fois par semaine.

     

    RÈGLES PRATIQUES

    Placement des électrodes programme LCA

    Positionner une petite électrode sur chaque point moteur des deux vastes.

    Positionner une grande électrode au niveau du 1/3 supérieur face antérieure de la cuisse.

    Faire de même pour les ischio-jambiers.

    Positionnement Electrodes 1Positionnement Electrodes 2

    Positionnement des pods Chattanooga

    ATTENTION : le branchement des canaux doit se faire obligatoirement ainsi, les canaux 1 et 2 sur les ischios et les canaux 3 et 4 sur le Q.

    POURQUOI ? Afin de respecter la fragilité du greffon et d’éviter le tiroir antérieur, les canaux 1 et 2 se contractent 2’’ avant les canaux 3 et 4. Pour le wireless, il faut allumer les pods des ischios en premier.

    Positionnement des pods Chattanooga 2

     

    Réglage des intensités

    Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires.

    Restez prudents et progressifs au départ pour familiariser le patient.

    Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances qui permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

     

    Position du patient

    Décrite dans le protocole précédent. Assise ou debout selon la phase.

    WL Pro - travail proprio programme LCA 1     WL Pro - travail proprio programme LCA 2

     

    PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

    INTÉGRATION DE LA TECHNOLOGIE MUSCLE INTELLIGENCE™

    Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques.

    Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

    Appareils filaires Utilisation du capteur Mi-sensor
    Wireless Directement intégrée dans les modules
    Mi-Scan Cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.
    Mi-Action C’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.
    Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement. Mais aussi de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.
    Comment fonctionne Mi Action ? Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres. La 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance. Un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire. Si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.
    ATTENTION, cette fonction ne peut être appliquée sur le programme LCA, il faudra donc attendre la mise en place du programme de renforcement pour pouvoir l’utiliser (voir protocole).

     

    TECHNOLOGIE SANS FIL WIRELESS

    La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil.

    Elle présente d’autres atouts comme :

    Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

    Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale. Dans la rééducation pour les suites d’une ligamentoplastie, cette fonction vous apportera une aide précieuse.

    Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

     

    TRAITEMENTS ASSOCIES

    • Lutte contre l’œdème : protocole RICE post-opératoire immédiat
    • Mobilisations passives : gain d’amplitude
    • Techniques de kinésithérapie fonctionnelle classique et adjuvents
    • TENS en cas de douleur pendant ou après séances

    Découvrez en vidéo comment traiter une ligamentoplastie du LCA avec l'électrothérapie:

    Vidéo Electrothérapie Chattanooga - Atelier pratique sur une ligamentoplastie du LCA

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

     

    Auteur: Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) - Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade

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