La tendinopathie glutéale symptomatique a été évaluée comme étant la plus courante des tendinopathies du membre inférieur (Albert et al 2014). Cette pathologie probablement multifactorielle touche majoritairement les femmes aux alentours de 50-60 ans.

Elle peut survenir spontanément, après un effort ou à la suite d’une intervention chirurgicale au niveau de la hanche (prothèse de hanche).

L’échographie dans un premier temps puis les progrès de l’IRM ont permis d’affiner les images de  tendinopathies et révéler des ruptures partielles du tendon ignorées jusque-là.

Le traitement des tendinopathies du moyen fessier est essentiellement rééducatif et une large part est donnée aux ondes de choc radiales dont les résultats sont supérieurs aux injections de corticoïdes à moyen et long terme. (Rompe)

 

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

 

Anatomie fonctionnelle 

Le moyen fessier (large éventail) s’insère par des fibres charnues dans la partie haute de la face externe de l’os coxal, pour se terminer par un tendon sur la face latérale du grand trochanter.
  • Dans la déambulation, le moyen fessier sert non seulement à contrôler le bassin, mais également à absorber les contraintes.
  • En position de référence, ses fibres postérieures font de l’extension et de la rotation latérale, ses fibres antérieures de la flexion et de la rotation médiale.
  • En appui unipodal, le moyen fessier assure la stabilisation tridimensionnelle du bassin.
  • En position assise, il devient rotateur médial. Il possède également une action indirecte sur le genou grâce à son action combinée avec le fascia glutéal et le tractus ilio-tibial.

Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen fessier par deux rameaux distincts donnant la possibilité d’une contraction différentielle entre les fibres antérieures et postérieures.

   

 

Physiopathologie 

La tendinopathie glutéale entraine une incapacité modérée à sévère, avec des impacts sur la qualité de vie et sur la capacité fonctionnelle semblable à une coxarthrose avancée.

  • Douleur en décubitus latéral : répercussion sur la qualité et la durée du sommeil.
  • Douleur et difficulté à se tenir en appui monopodal et répercussion dans de nombreuses taches fonctionnelles de la vie quotidienne, le travail et le sport.
  • La participation au sport, à l’exercice récréatif et au travail peut être réduite.

Prévalence de la tendinopathie glutéale 

  • Prédomine chez les femmes ménopausées ou proches de la ménopause :
    • 23% des femmes de 50 – 79 ans
    • 8,5% des hommes de 59-79 ans
  • Existe chez les jeunes sportifs : Sports de sauts ; fentes ; triathlètes etc…
  • Peut coexister avec une pathologie articulaire de hanche :
    • Des déchirures dégénératives des petits et moyens fessiers sont survenues chez 20% des patients présentant une coxarthrose
  • Source de douleur chez 20 à 35% des lombalgiques

Facteurs pouvant contribuer à l’apparition ou à la persistance de la tendinopathie glutéale :

Facteurs musculaires :

  • Atrophie des petit et moyen fessiers / hypertrophie du TFL, BIT, VL
  • Zone d’insertion du moyen fessier sur le fémur plus court chez la femme / bras de levier musculaire plus court
  • Faiblesse du moyen fessier

Facteurs osseux :

  • Hanche coxa-vara (+ chez la femme)
  • Bassin plus large chez la femme

Influence de la position articulaire :

  • Positions en adduction de hanche

Modifications structurelles :

  • Ménopause / infiltrations

Activités :

  • Pratique des activités et sports unipodaux (marcher, courir, monter des escaliers, station debout unipodale, position assise prolongée, passage de la position assise à la position debout, etc…)
  • Nouvelle activité ou changement d’activité

Peuvent être aggravé par le surpoids, l’âge, ou certains médicaments (fluoroquinolones).

 

BILAN DIAGNOSTIC

 

Interrogatoire 

  • Il précisera les caractéristiques des douleurs : leur siège, leur rythme, l’influence des sollicitations mécaniques et des positions, la date et le mode de début, leurs modalités évolutives
    • Douleurs d’installation progressive descendant le long de la cuisse, parfois de la jambe pouvant faire évoquer une radiculalgie L5
    • Cette douleur survient à la mise en charge, s’accentue lors de la marche prolongée, à la montée des escaliers et au lever depuis la position assise
  • Il recherchera, dès ce stade, des éléments d’orientation diagnostique : irradiations etc…
  • Il appréciera le contexte psychologique
  • Il recherchera les facteurs de risques

 

Examen clinique 

 L’examen clinique fait suite à l’interrogatoire. Il comprendra toute une batterie de tests :

  • Test de Station Unipodale : spécificité la plus élevée
    • La douleur trochantérienne apparait en moins de 30 secondes
  • La palpation du grand trochanter retrouvera une douleur en général vive (le plus précis) :
    • Facette antérieure : insertion du petit fessier
    • Facette latérale : insertion des fibres moyennes antérieures du moyen fessier.
    • Facette postéro supérieure : insertion des fibres postérieures du moyen fessier.
  • La mobilité passive de la hanche est en général normale.
  • FADER-R et ADD-R : haute spécificité
    • Si positif au FADER-R et ADD-R : probabilité d’un diagnostic de tendinopathie glutéale augmentée.
  • Autres tests :
    • Analyse de la posture et de la marche (éventuelle stratégie d’adduction de hanche)
      • Une boiterie type Trendelenbourg est en général présente spontanément ou après un appui unipodal de 30 secondes et peut nécessiter l’aide d’une canne pour la déambulation
    • Réalisation d’un squat unipodal (si possible)
      • Présence d’un shift latéral du bassin ?
      • Atrophie / faiblesse des abducteurs profonds ? (côté symptomatique et sain)
      • Hypertrophie des muscles superficiels ? (TFL, BIT, VL)
  •  Questionnaires et scores :
    • Utilisation du VISA-G
    • Évaluation de la gravité, de l’incapacité du patient et de l’efficacité du traitement.

 

 

Examens complémentaires

Radiographie Parfois pour vérifier si anomalie morphologiques (coxa vara)
Echographie Permet de mette en évidence une bursite ; révéler une rupture partielle
IRM Si la douleur persiste au bout de 3 mois, une IRM est recommandée (à défaut un scanner en cas de contre-indication à l’IRM).

 

Les résultats de l’IRM ne doivent jamais être utilisés seuls pour établir le diagnostic d’une tendinopathie glutéale (30% ont une TG avec un IRM négatif) (Grimaldi 2017)

Le diagnostic différentiel

Il éliminera :

  • Maladies inflammatoires (ex : arthrite rhumatoïde)
  • Bursite trochantérienne
  • Pathologies articulaires de hanche (arthrose, conflit fémoro-acétabulaire, nécrose avasculaire…)
  • Ressaut du fascia-lata (sujet jeune et sportif)
  • Douleurs lombaires référées
  • Fracture du col fémoral
  • Pathologies extra-articulaires / musculaires
  • Syndrome du piriforme ou sciatique
  • Métastases osseuses
  • Fibromyalgie

 

 

TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE 

Le rôle de la kinésithérapie sera de diminuer les douleurs, limiter les compressions prolongées sur les tendons, quantifier le stress mécanique, détendre, relâcher et rééquilibrer la musculature ainsi que de corriger la posture et d’éduquer le patient. Notre tâche sera simplifiée par l’utilisation des Ondes de Choc Radiales.

 

Traitement par Ondes de Choc Radiales (ODCR) 

Le traitement par ODCR sera adapté par rapport au bilan kinésithérapique réalisé au préalable. Les ondes de choc radiales ont largement amélioré les possibilités thérapeutiques de ce type de pathologie.

 

Protocole thérapeutique

 Le traitement par RPW comprend en général 5 à 6 séances espacées de 5 à 7 jours.

1 Position patient en décubitus latéral coté sain sur la table ; hanche en flexion , légère adduction - rotation interne (mise en tension du tendon)  
2 Repérage manuel palpatoire  Du grand trochanter et des trigger points au niveau des fessiers, de la région lombaire et tout le long de la bandelette ilio-tibiale  
3 Application des RPW sur le tendon du moyen fessier 

 

12 à 9 Hz ; 2 à 3 bars ; 2000 chocs

Pression manuelle plus ou moins appuyée en fonction de l’épaisseur des tissus.
4 Activation musculaire  Fessiers, TFL, bandelette de Maissiat, vaste externe…

 

15 Hz ; 2 à 3 bars ; 2000 à 3000…4000 chocs

Le traitement des points trigger est systématiquement associé.

 
5 Vibrations Fessiers, TFL, bandelette de Maissiat, vaste externe….

 

Tranducteur V-Actor V40

28 à 35 Hz ; 2 à 3 bars ; 2000 à 3000…4000 chocs

 

 

Kinésithérapie associée

Le traitement kinésithérapique de la tendinopathie glutéale comprend également un programme d’exercices gradués :

  • Isométrique, concentrique et excentrique
  • Augmenter progressivement la tolérance mécanique du tendon
  • Respect des temps de Récupération
  • Bons indicateurs de progression :
    • Absence de douleurs dans les 24h post-exercices
    • Disparition des douleurs nocturnes !
  • Une correction des postures nocturnes, assises et debout
    • Mettre un coussin sous les genoux ou entre les genoux
    • Privilégier la position bipodale à la position unipodale
    • S’asseoir dans la position la plus simple et confortable : sans croiser les jambes ou réaliser une forte adduction ou flexion de hanche.

 

CONCLUSION

  • Les Ondes de Choc Radiales sont particulièrement efficaces dans le traitement de la tendinopathie glutéale.
  • Selon Rompe les résultats des ODCR sur les tendinopathies du moyen fessier sont supérieurs, à moyen et long terme, aux injections de corticostéroïdes.
  • Elles sont d’une aide indispensable pour la gestion de la douleur et nous permettent d’entreprendre notre travail de kinésithérapie active dans de meilleurs conditions.

 

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteur:

Thierry Allaire* *Kinésithérapeute du sport et consultant Chattanooga/DJO/Enovis pour les Ondes de Choc.

Sources / Illustrations : DJO France et Thierry Allaire.

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  • Cook,J. L., et C. R. Purdam. « Is Tendon Pathology a Continuum ? A Pathology Model to Explain the Clinical Presentation of Load-Induced Tendinopathy ». British Journal of SportsMedicine 43, no 6 (juin 2009): 409-16.
  • Bonello, Christian, Michael Girdwood, Keith De Souza, Nicola K. Trinder, Jeremy Lewis, Stephanie L. Lazarczuk, Jamie E. Gaida, Sean I. Docking, et Ebonie K. Rio. « Does Isometric Exercise Result in Exercise Induced Hypoalgesia in People ith Local Musculoskeletal Pain ? A Systematic Review ». Physical Therapy in Sport 49 (1 mai 2021): 51-61.
  • DelBuono, Angelo, Rocco Papalia, Vikas Khanduja, Vincenzo Denaro, et NicolaMaffulli. « Management of the Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review ». British Medical Bulletin 102 (juin 2012): 115-31.
  • Grimaldi, Alison, Rebecca Mellor, Paul Hodges, Kim Bennell, Henry Wajswelner, et Bill Vicenzino. « Gluteal
  • Tendinopathy: A Review of Mechanisms, Assessment and Management ». Sports Medicine (Auckland, N.Z.) 45, no 8(août 2015): 1107-19.
  • Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, Furia JP, Morral A, Maffulli N. Home Training, Local Corticosteroid Injection, or Radial Shock Wave Therapy for Greater Trochanter Pain Syndrome - Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):1981-90.
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  • Wheeler PC, Dudson C, Calver R, Goodall D, Gregory KM, Singh H, Boyd KT : Three Sessions of Radial Extracorporeal Shockwave Therapy Gives No Additional Benefit Over "Minimal-Dose" Radial Extracorporeal Shockwave Therapy for Patients With Chronic Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Double-Blinded, Randomized, Controlled Trial - Clin J Sport Med. 2022 Jan 1;32(1):e7-e18
  • Wheeler PC : Even Patients with Very Chronic Symptoms of Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) may Report Improvements Following Radial Extracorporeal Shockwave Therapy (rESWT), but no Single Baseline Factor Predicts Response - Muscles, Ligaments and Tendons Journal. 2022 ;12(3):411-421.