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L’endométriose touche environ 10% des femmes en âge de procréer en France. Ceci représente 2 millions de femmes. Le diagnostic intervenant souvent tardivement (délai estimé à en moyenne 7 ans), les patientes atteintes d’endométriose souffrent d’une errance diagnostique voire d’une aggravation de la maladie.

De plus, à ce jour il n’existe pas de traitement curatif pour guérir de l’endométriose. Les options thérapeutiques existantes restent la prise en charge des douleurs.

La prise en charge des douleurs d’endométriose intègre des approches non médicamenteuses telles que la TENS (Stimulation électrique transcutanée), par différentes actions sur les mécanismes de la douleur décrites ci-dessous.

 

PRESENTATION DE L’ENDOMETRIOSE 

Définition de la pathologie

L’endométriose est une maladie gynécologique définie par la présence de fragments de muqueuse utérine (endomètre) ou tissu endométrial en dehors de l’utérus. Ce tissu comprend des glandes et du stroma : tissu servant à soutenir, protéger et relier entre eux les nerfs, les vaisseaux sanguins et lymphatiques qu’il contient.

Après l'ovulation, la muqueuse utérine s'épaissit pour se préparer à une éventuelle nidation d'un ovule fécondé.

En l'absence de fécondation, les règles surviennent.

En cas d'endométriose, certaines cellules de l’endomètre migrent en dehors de l’utérus et se déposent sur d’autres organes de l’abdomen, où elles provoquent une réaction inflammatoire et forment des lésions et des cicatrices.

Les lésions d'endométriose présentent les mêmes caractéristiques que la muqueuse utérine. Elles sont donc sensibles aux hormones ovariennes (œstrogènes) et à chaque cycle menstruel, elles se développent et saignent. C’est pourquoi on qualifie l’endométriose de maladie œstrogèno-dépendante.

 

Symptômes de la pathologie 

L'endométriose se manifeste ainsi chez les femmes en âge de procréer (c’est-à-dire en période d’activité génitale), parfois dès la puberté et les premières règles. C'est une maladie chronique qui régresse à la ménopause. Elle peut se manifester par des douleurs pelviennes, abdominales ou plus diffuses, elle peut aussi être non douloureuse et donner une infertilité.

 

Types d’endométriose 

La HAS et le Collège national  des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) en 2018, ont répertorié 4 types d’endométriose :

TYPE D’ENDOMETRIOSE	PRESENCE DE L’ENDOMETRE
Endométriose superficielle	En surface du péritoine
Endométriose ovarienne	Kyste au niveau de l’ovaire
Endométriose pelvienne profonde	En profondeur à plus de 5 mm sous la surface du péritoine
Endométriose extra pelvienne	Au niveau de la cage thoracique

 

 

INTERETS D’UN ELECTROSTIMULATEUR POUR SOULAGER L'ENDOMETRIOSE

 

Qu’est-ce qu’un électrostimulateur TENS

Aujourd’hui considérée comme l’une des techniques non médicamenteuses les plus efficaces pour le traitement de la douleur, la NeuroStimulation Electrique Transcutanée (TENS) offre une véritable alternative dans de nombreuses indications de douleurs chroniques.

Cette technique est utilisé par le biais d'électrostimulateurs produisant des courants thérapeutiques de très faible intensité, transmis aux nerfs à travers la peau par deux ou quatre électrodes autocollantes.

La région douloureuse détermine la position des électrodes.

 

Intérêts attendus de la TENS 

• Effet à court et moyen terme :

La stimulation en très basse fréquence (2 Hz) a pour effet principal d’augmenter la production de substances opiacées endogènes (endorphines et enképhalines) et de réduire le tonus musculaire. Les effets apparaissent après une séance de stimulation de 40 minutes minimum et persistent à moyen terme.

• Effet à court terme :

Le traitement est inspiré de la théorie du « Gate Control » avec une stimulation permettant le recrutement des fibres nerveuses afférentes de gros calibre (80 Hz) ayant une conduction rapide et inhibant la douleur au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière. De part ce mécanisme, les effets sont immédiats.

 

Choix du programme dans le cadre du soulagement des douleurs liées à l'endométriose 

Choix du programme pour un électrostimulateur à 2 canaux

VOIE	PROGRAMME	INTENSITE Pour un réglage optimal des intensités, nous préconisons de commencer à régler la voie 1 puis la voie 2.	DUREE ET FREQUENCE DES SEANCES
VOIE 1	Endorphinique	Augmenter jusqu’à obtenir une sensation de secousses musculaires	Jusqu'à 3 séances de 40 minutes par jour
VOIE 2	Gate Control	Augmenter jusqu’à obtenir un fourmillement relativement intense mais non douloureux	À volonté selon le besoin de la patiente.   Conseil : au minima 1 séance d’1 heure par jour.

 

Dans la mesure du possible, la patiente sera éduquée à mettre en place ses séances de façon précoce sans attendre que les douleurs atteignent une intensité telle que leur soulagement devienne plus problématique.

 

Choix du programme (P) selon l’appareil

	Cefar TENS
VOIE 1 : Endorphinique	P8 ou P2
VOIE 2 : Gate Control	P1, P3 ou P9 Autre possibilité pour les patients très sensibles P4

 

Après une dizaine de secondes, l’appareil se verrouille afin d’éviter toute manipulation intempestive et notamment une augmentation indésirable de l’intensité.

Néanmoins, si la patiente souhaite augmenter légèrement le niveau de l’intensité pendant le traitement, cela est possible, mais elle doit pour cela d’abord déverrouiller le stimulateur en appuyant sur la touche "flèche du bas" de la voie concernée. Elle peut alors augmenter l’intensité jusqu’au niveau désiré.

L’intensité peut donc être ajustée librement tout au long de la séance en fonction du ressenti de la patiente.

 

Positionnement des électrodes 

 

 

Voie 1 : 2 électrodes rectangulaires de 50x90 mm à hauteur de T10-L1, sur les muscles paravertébraux.

La région douloureuse est innervée via les racines spinales de T10 à L1, justifiant le positionnement des électrodes de la Voie 1.

 

 

Voie 2 : 2 électrodes rondes de 50 mm de diamètre, positionnées au niveau de la zone douloureuse en sus-pubien de part et d’autre de la ligne médiane, ou en région lombaire.

 

 

 

La combinaison des 2 techniques peut être réalisée en simultané grâce à l’indépendance des 2 voies sur certains appareil (type Cefar TENS).

Cas où la douleur est ressentie principalement sur la face abdominale :	Cas où la douleur est principalement ressentie en région dorsale :

 

 

Position de la patiente 

La patiente devra s’installer dans une position qui lui semble la plus confortable : allongée, assise, ou même en mouvement.

 

 

CONCLUSION 

Ce qu’il faut retenir :

• Il n’existe pas de traitement curatif pour guérir de l’endométriose, seulement une prise en charge de la douleur des patientes
• L’efficacité de la TENS a été reconnue dans le cadre du soulagement de la douleur des patients atteintes d’endométriose
• La patiente est actrice de son soulagement en auto-gérant l’intensité du courant à chaque séance

Dispositifs médicaux de classe IIa.

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

www.chattanoogarehab.fr / www.cefartens.fr

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Auteur :

Nous remercions Sophie Granger IDE, Hôpital Sainte Musse de Toulon, ainsi que le Professeur Serge Perrot, Unité Centre d'étude et de traitement de la douleur Hôpital Cochin pour leur aimable collaboration à l’élaboration de cet article.

Sources / Illustrations : DJO/Enovis

Bibliographie :

• https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/endometriose
• Crielaard J.M., Bastin R., Reuter A.M., Vrindts N., FranchimontP. The endorphin system ans transcutaneous neuro-stimulation. Rev Med Liege, 1985. 40(18):619-24.
• Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965. 150(3699).
• Netter F.H., Atlas d’anatomie humain, juin 2019.

 

La dorsalgie correspond à une douleur ressentie en regard du rachis thoracique (T1 à T12).

Ce désordre musculaire se caractérise par une douleur paravertébrale et inter-scapulaire décrite comme un « coup de poignard » ou une déchirure. Cette douleur peut être accompagnée d’une sensation de raideur et/ou de blocage segmentaire alors que les limitations d’amplitudes sont minimes.

Fréquente, la dorsalgie peut être la traduction d’une dorsalgie symptomatique, statique ou fonctionnelle. Environ 14 % de la population serait susceptible de souffrir de dorsalgies fonctionnelles.

On utilise la Thérapie par Ondes de Choc Radiales dans le syndrome de douleur myofasciale afin de la soulager en :

• diminuant la concentration de substances P
• favorisant l’angiogenèse
• augmentant la perfusion dans les tissus ischémiques

Les résultats sont excellents à condition de respecter certaines règles

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Anatomie 

Les muscles du dos regroupent des muscles puissants et appariés qui se trouvent sur la face postérieure du tronc. Ils assurent les mouvements de la colonne vertébrale, la stabilité du tronc, ainsi que la coordination des mouvements des membres et du tronc.

Les muscles du dos peuvent être divisés en deux groupes :

Les muscles extrinsèques

Ils se trouvent en surface sur le dos et sont divisés en deux groupes :

• les muscles superficiels, associés aux mouvements de l’épaule,
• les muscles intermédiaires associés aux mouvements de la cage thoracique

 

Les muscles extrinsèques superficiels du dos	Trapèze Grand dorsal Petit et grand rhomboïde Elévateur de la scapula
Les muscles extrinsèques intermédiaires du dos	Dentelé postérieur et supérieur et inférieur

 

 

Les muscles intrinsèques du dos

Ils sont situés sous les muscles extrinsèques, séparés de ces derniers par le fascia thoraco-lombaire. Leur fonction principale est de permettre les mouvements de la colonne vertébrale.

• Couche superficielle : splénius
• Couche intermédiaire : érecteurs du rachis
• Couche profonde : groupe transversaire épineux composé des muscles semi-épineux, multifides et rotateurs

 

Physiopathologie 

Types de dorsalgies

Les dorsalgies peuvent être classées en trois types :

• • Symptomatique, souvent aiguë
  • « Statique », liée à un trouble de croissance ou de la statique
  • « Fonctionnelle », associant souvent souffrance musculaire et facteur psychologique, s’installe progressivement dans le temps

Nous ne traiterons ici que la prise en charge de la dorsalgie fonctionnelle. Nous n’aborderons pas les dorsalgies symptomatiques (relevant de causes cardiovasculaires, pleuro-pulmonaires, digestives ou d’affections rachidiennes sous-jacentes) et les dorsalgies statiques qui doivent bénéficier de traitements spécifiques.

 

Dorsalgie fonctionnelle

14 % de la population serait susceptible de souffrir de dorsalgies fonctionnelles, les femmes actives sembleraient être plus touchées.

Causes

Les dorsalgies fonctionnelles n’ont pas de réelles causes identifiées. Elles peuvent cependant être la conjugaison de différents facteurs mécaniques et psychologiques :

• Défauts de posture lorsque la musculature dorsale trop faible
• Tensions musculaires aggravées par le stress et l’anxiété
• Modifications des articulations vertébrales avec l’âge (discarthrose)
• Grossesse : le poids du ventre augmente et les hormones de la grossesse provoquent un relâchement des ligaments de la colonne vertébrale
• Lésions de la musculature dorsale à la suite d’un mouvement violent ou d’un choc
• Etc

Symptome

Le principal symptôme de la dorsalgie fonctionnelle est douleur. Souvent diffuse elle siège préférentiellement entre les omoplates, et peut gêner lors de la respiration.

Ces douleurs dorsales peuvent provenir des muscles thoraciques, mais également de la musculature cervicale ou des muscles de l’épaule (ex : syndrome cervical avec brachialgie, dorsalgie ou douleur péri-articulaire de l’épaule) qui se manifestent par des douleurs référées et des points trigger dans la région thoracique.

L’hyper-utilisation mécanique des muscles thoraciques peut être la conséquence de différents facteurs parmi lesquels une mauvaise posture, une scoliose, une hypercyphose thoracique, une « posture de stress » avec « antériorisation » des omoplates et raccourcissement des muscles pectoraux et du dentelé antérieur. Dans ce cas, le traitement par Ondes de Choc Radiales (ODCR) débutera par les muscles entrainant la mauvaise posture, avant de s’attaquer aux à la symptomatologie musculaire dorsale et tous les muscles douloureux impliqués.

 

 

BILAN DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Recherche d'éléments d'orientation diagnostique

Il précisera les caractéristiques des douleurs :

• siège,
• rythme,
• influence des sollicitations mécaniques et des positions,
• date et mode de début,
• modalités évolutives,

Il faut rechercher, dès ce stade, des éléments d’orientation diagnostique : irradiation en ceinture, amélioration par l’alimentation, sensibilité aux AINS, etc. Il est également important d’apprécier le contexte psychologique.

On peut retrouver plusieurs types de facteurs de risque: la sédentarité, le manque d’activité, une musculature dorsale insuffisante, l’immobilisation due à l’âge ou à une hospitalisation, la période des règles, la grossesse ou le surpoids, l’anxiété et le stress, les maladies psychiques ou psychosomatiques etc…

 

Type de douleur et sa localisation

• Douleurs aiguës : Les dorsalgies symptomatiques provoquent souvent des douleurs aiguës au niveau des dorsales (coup de poignard, déchirure). Devant une douleur trop aigue, un avis médical s’impose afin d’en rechercher la cause.
• Douleurs diffuses entre les omoplates, ou très localisées, et gêne lors de la respiration. Il est possible de les confondre avec des douleurs cervicales lorsqu'elles sont situées au niveau des dernières vertèbres dorsales, à la jonction avec la base du cou.
• Douleurs chroniques : Quand la dorsalgie fonctionnelle se répète régulièrement ou dure plus de trois mois, on parle de douleur chronique

D’autres symptômes peuvent exister : tensions, sensations de fourmillements, picotements, brûlures etc…

 

Examen clinique

L’examen clinique

Il fait suite à l’interrogatoire. Ce bilan rachidien évalue :

• Statique du rachis thoracique et de l’ensemble du squelette axial
• Souplesse rachidienne en flexion et en extension (le rachis thoracique est le moins mobile des secteurs rachidiens)
  • Sensation de raideur et/ou de blocage segmentaire alors que les limitations d’amplitudes sont minimes.
• Etat de la musculature thoracique
• Existence et la localisation de points douloureux à la palpation :
  • Le long des muscles paravertébraux (cervico-thoracique, thoraco-lombaire)
  • Erecteurs du tronc
  • Trapèze moyen
  • Trapèze sup
  • Rhomboïdes
• Tous les patients ayant un syndrome cervical chronique doivent être examinés minutieusement.
  • On recherchera une irritation musculaire dans la région paravertébrale thoracique et vice versa.
  • Des points trigger plus distaux peuvent être retrouvés sur le trapèze supérieur ainsi que sur les extenseurs au niveau de la charnière dorso-lombaire.

L’examen neurologique

Il doit être extrêmement minutieux (bande d’hypoesthésie, syndrome lésionnel et sous-lésionnel, etc.).

 

Examens complémentaires

Radiographie	Du rachis dorsal systématique
IRM -TDM	En fonction de l’orientation diagnostique
Bilan Sanguin	Prescrit par le médecin au moindre doute : recherche de signes biologiques d’inflammation (VS, CRP).

 

Diagnostics différentiels 

Les douleurs thoraciques peuvent être d'origines:

• cardiaque
• pulmonaire
• digestives
• affections rachidiennes sous-jacentes : spondylodiscite, fracture ostéoporotique, tumeur intrarachidienne, maladie de Paget, tumeur…

 

TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE

Le rôle de la kinésithérapie sera de diminuer les douleurs, détendre, relâcher et rééquilibrer la musculature du rachis, ainsi que de corriger la posture. Notre tâche sera simplifiée par l’utilisation des Ondes de Choc Radiales.

Les Ondes de Choc Radiales ont démontré leur intérêt et leur efficacité dans ce type de syndrome myofasciaux à condition de respecter certaines précautions.

 

Traitement par Ondes de Choc Radiales (ODCR)

Le traitement par ODCR sera réalisé et adapté en fonction du bilan kinésithérapique, des douleurs myofasciales et des points trigger retrouvés.

 

Pour toute pathologie rachidienne le traitement par ODCR s’effectue systématiquement de façon bilatérale.

Il débutera systématiquement à distance de la zone douloureuse.

Il faudra être vigilant aux abords des zones vulnérables (poumons, vaisseaux, nerfs etc…) et ne pas taper sur les épineuses (pas dangereux mais douloureux).

Le traitement des points trigger est systématiquement associé.

 Dans le cas d’une cyphose dorsale prononcée, les muscles rétractés de la paroi antérieure du thorax (pectoraux, sous-scapulaire etc…) seront abordées en premier lieu. Dans un second temps nous traiterons les douleurs myofasciales postérieures.

 

Types de transducteurs

Plusieurs types de transducteurs peuvent être employés, le choix se faisant en fonction de la zone à traiter :

• Les transducteurs classiques type D20 ou D35 habituellement utilisés sur les douleurs myofasciales

• Des applicateurs spécifiques : Spine-Actor, Peri-Actor qui permettent de traiter de façon adaptée les différents fascias aussi bien superficiels que profonds.
  • Ils possèdent tous une spécificité et ne doivent être utilisée qu’à des pressions inférieures à 3 bars
  • Ces transducteurs sont installés sur une pièce à main type « Falcon» qui autorise un travail plus précis et adapté aux besoins (pressions très basses : 0,3 à 2 bars pour les fascias cervicaux)

Paramètres

• La puissance sera choisie en fonction du fascia concerné, de sa profondeur, de l’importance des restrictions rencontrées
• La fréquence permettant la meilleure réponse des tissus est de 17 Hz +/- 2 Hz
• Fréquence du traitement :
  • Si aigu : 1 à 3 fois par semaine
  • Si chronique : 1 fois par semaine (en général 3 à 10 séances)

 

Protocole thérapeutique

1 : traitement des muscles de la paroi antérieure du thorax

Dans le cas d’une dorsalgie due soit à une insuffisance posturale, une scoliose, une hypercyphose dorsale etc… entrainant un enroulement des épaules et une rétraction des muscles de la paroi antérieur du thorax (pectoraux, sous scapulaire etc…), les muscles rétractés devront être étirés et traités par ODCR en premier lieu puisque leur rétraction entretien l’hyper-utilisation des muscles dorsaux et la douleur.

 

 

Traitement de Triggers points au niveau des pectoraux :  Patient en décubitus dorsal ; bras en abduction-rotation externe Transducteur : R040 ; D20 2 à 2,4 bars – 10 à 15 Hz – 500 chocs par Trigger Point	Traitement du fascia des muscles pectoraux : Patient en décubitus dorsal ; bras le long du corps Peri-Actor : Scraper (permet de traiter les fascias superficiels sur de larges surfaces : technique de grattage) 0,8 à 2 bars – 15 à 21 Hz

 

• 2 : Deuxième phase du traitement

Le traitement par ODCR au niveau du rachis postérieur débutera par l’utilisation des transducteurs Spine-Actor, spécialement conçus pour traiter la douleur des muscles paravertébraux. Leur forme en U permet d’atteindre les points trigger et lever les contractures des paravertébraux.

 

Il en existe 3 en fonction de la zone à traiter : 20 mm pour la région cervicale ; 27,5mm pour le rachis dorsal ; 35mm au niveau lombaire.

 

 Protocole :

• Installer le patient dans une position confortable : décubitus ventral+++ ou assis
• Les paravertébraux dorsaux sont les premiers concernés, mais les paravertébraux cervicaux et lombaires peuvent également bénéficier du traitement par Spine-Actor si nécessaire
• Mettre du gel à ultrasons sur la zone à traiter
• La pièce à main doit etre appliqué perpendiculairement (90°) à la surface de la peau. Il est possible de pivoter verticalement l’applicateur Spine-Actor ou le faire glisser sur la zone à traiter
• Le protocole Spine pour chaque zone à traiter (cervical, dorsal, lombaire) sera : Fréquence : 17Hz +/- 2Hz ; Puissance : 0,8 à 2 bars ; Nombre de chocs : 1500
• Au niveau cervical il est impératif de débuter avec des pressions basses (0,3 à 0,8 bars)

 

 

• 3 : Traitement des chaines myofasciales

Les principaux muscles concernés sont : les paravertébraux de la région cervicale mais également des charnières cervico-thoracique et thoraco-lombaire, les rhomboïdes, l’élévateur de la scapula, les trapèze supérieur, moyen et inférieur etc…

Plusieurs types d’applicateurs peuvent être utilisés :

• Transducteurs type D20 ; D35 

Ces transducteurs émettent des ondes oscillantes. Ce type d’ondes ne produit pas de micro-lésions mais entraine une augmentation de la vascularisation.

 

L’application des ODCR se fera en déplaçant la pièce à main lentement sur la surface de la peau dans la direction des fibres musculaires (smoothing), du distal vers le proximal, en utilisant du gel de contact : fréquence : 15 Hz ; pression basse :1,2 à 2 bars.

 

 

• Utilisation de Peri-Actor 

Le traitement pourra être complété par l’utilisation des Peri-Actor.

Ces applicateurs permettent de libérer les adhérences des fascias en introduisant des Ondes de Pression tangentiellement aux tissus (entre 45° et 90°), au lieu de verticalement, afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus.

• Il n’est pas necessaire d’utiliser de gel à ultrasons avec ce type de transducteurs
• La puissance choisie (toujours inférieure à 2 bars) dépend du fascia concerné, de sa profondeur, de l’importance des restrictions rencontrées. Il est impératif de commencer avec des pressions basses, notamment au niveau cervical (0,3 bars)
• La fréquence permettant la meilleure réponse des tissus est de 17 Hz +/- 2 Hz
• Trois à cinq passages suffisent en fonction des restrictions rencontrées :

Le Knuckle Utilisé pour le fascia : thoraco-lombaire (1 à 2 bars – 15 à 21 Hz) cervico-thoracique avec une puissance moindre (0,3 à 1,5 bars) élévateur de la scapula, rhomboïde etc…	Le Scraper Permet de traiter les fascias superficiels sur de larges surfaces (technique de grattage). Nous l’utiliserons au niveau du fascia cervico-thoracique, trapèze, élévateur de la scapula 0,3 à 2 bars – 15 à 21 Hz

 

• 4 : Traitement des points trigger

Les points trigger seront traités individuellement en fonction du bilan kinésithérapique :  0,8 à 1,5 bars – 15 Hz – 300 à 500 chocs par trigger point.

• La Sphère ou d’autres transducteurs classiques (R040 ; C15 ; D20) peuvent être utilisés

 

Trigger point paravertébraux lombaires avec R040	avec D20
Trigger point associés au niveau des rhomboïdes	Trigger point au niveau de l’élévateur de la scapula
Trigger point au niveau du trapèze supérieur avec Sphère	avec D20

 

• Le Scoop: en forme de crochet, est particulièrement adapté au traitement des crêtes ou reliefs osseuses (bord interne de l’omoplate : 0,8 à 2,5 bars – 15 Hz)

 

• 5 : Les Vibrations :

Les vibrations, appliquées au niveau des paravertébraux dorsaux et lombaires ainsi qu’aux fixateurs de l’omoplate, au trapèze supérieur, moyen et inférieur , etc… complèteront le traitement d’ODCR par leur action décontracturante.

• V-ACTOR (V40) : 35 à 35 Hz ; 2 à 3 bars ; 2000 à 4000 chocs

 

KINESITHERAPIE ASSOCIEE

Le traitement kinésithérapique de la dorsalgie fonctionnelle comprend classiquement :

• Massages décontracturants
• Exercices de lever de tension
• Une correction de la posture
• Un rééquilibrage de la musculature du complexe cou-épaule-rachis dorsal
• Une éventuelle modification de l’ergonomie au travail lorsqu'elle est possible

Si besoin :

• Traitement médical associé (voir médecin)
• Prise en charge psychologique

 

PREVENTION

Afin de prévenir les dorsalgies fonctionnelles, quelques précautions sont de mise :

• Pratiquer un sport adéquat afin de muscler le dos et développer des abdominaux solides, à tous les âges
• Adopter une posture correcte au travail
• Ne pas garder la même position trop longtemps (pauses courtes mais régulières)
• Porter les charges lourdes le plus près du corps possible
• Eviter les talons hauts
• Dormir sur le côté et éviter de dormir sur le ventre
• Pratiquer des techniques de relaxation pour soulager l’anxiété
• Eviter le surpoids

 

CONCLUSION 

Les Ondes de Choc Radiales sont devenues une aide indéniable, voire indispensable pour le traitement de ce type de désordre myofascial.

Un large choix de transducteurs nous permettent de traiter de façon adaptée les différents fascias aussi bien superficiels que profonds.

L’efficacité du traitement dépendra de la précision du bilan kinésithérapique et de la rigueur d’application des Ondes de Choc.

D’où l’intérêt :

• D’une parfaite connaissance de l’anatomie de la région concernée
• D’’une formation pratique afin de maitriser parfaitement la technique

 

 

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Auteur: Thierry Allaire - Kinésithérapeute du sport. Consultant Chattanooga/DJO/Enovis pour les Ondes de Choc.

 

 

Sources / Illustrations : DJO/Enovis France, Thierry Allaire

Bibliographie :

• William M : Ondes de choc ; Effets physiologiques ? Un soutien à nos techniques manuelles en agissant notamment sur la cellule vasculaire – Kiné Actualité – n°1514 – janvier 2018
• De Laere : Le Syndrome Myofascial douloureux : Points Trigger Myofasciaux. 1^ère partie - 2009 - Profession Kinésithérapeute n°23
• BecK and al : Fascia treament with shock waves. 2017 – Level 10
• Gleitz ; Hornig : Trigger points – Diagnosis and treatment concepts with special reference to extracorporeal shock waves - Der Orthopäde 2 - 2012 – 11
• Kisch, T; Wuerfel, W; Repetitive shock wave therapy improves muscular microcirculation. J Surg Res. 2016 Apr;201(2):440-5.
• Gleitz M : Myofacial Syndromes and trigger point. 2011 – Level 10
• Nicolle J : Ondes de Choc : une nouvelle possibilité de traitement de traitement des fascias - Kiné Actualité - n°1436 – février 2016
• Jimmy T :  Journaliste scientifique, https://www.docteur-fitness.com/anatomie-muscles-du-dos. 29 juin 2022

 

La déchirure musculaire est une pathologie fréquente en cabinet, surtout pour les praticiens exerçant en milieux sportifs. A part si vous êtes en contact direct avec le sportif, ces patients n’arrivent au cabinet que plusieurs semaines après leur accident et malheureusement nous aurions dû intervenir avant afin de diminuer les délais de guérison.

C’est dans ce contexte de prise en charge en urgence que la thérapie LightForce montre toute son efficacité et son utilisation complétant ainsi TOUTES les phases du traitement.

Dans cet article, nous ne traiterons que les lésions intrinsèques du muscle, qui sont des lésions où la résistance de la structure musculaire est dépassée. Et non pas les lésions extrinsèques qui sont un écrasement du tissu musculaire contre la structure osseuse (contusion).

 

LES STADES DE LESION

Pour connaitre l’état de la lésion, on utilisera la classification ci-dessous.

La déchirure est une lésion grave qui se situe avant la rupture totale, qui elle demande une action chirurgicale.

 

 

 

 

 

 

La classification des lésions peut se faire selon plusieurs critères :

• La sévérité
• L'anamnèse : lésion extrinsèque ou intrinsèque
• L'imagerie :suite à l'échographie ou l'IRM

 

EPIDEMIOLOGIE

Etant l’une des principales pathologies en sport, la déchirure a fait l’objet de plusieurs études et cohortes.

On sait par exemple qu’en fonction du sport, le taux de lésion musculaire varie de 10 à 55 %. Elle touche principalement les hommes (90%) et les membres inférieurs (90%).

Par ordre de fréquence, on retrouve les ischios-jambiers (37%), les adducteurs (23%), les quadriceps (19%) et enfin le triceps sural (13%).

Un facteur est à prendre en compte :  le taux de récidive qui est évalué à 16% (voir 20% au niveau des ischios-jambiers).

 

ANAMNESE

La déchirure est de survenue toujours brutale (coup de poignard), ne permettant pas la poursuite d’activité. On retrouve en général un œdème avec souvent un saignement in-situ. La palpation permet de mettre en évidence une douleur importante et très localisée, le ballotement musculaire est faible et douloureux, les tests sont tous douloureux.

 

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ils sont principalement de deux ordres. Même si l’examen clinique est généralement suffisant, l’échographie ou l’IRM permettent de confirmer la lésion ainsi que le stade :

• L’échographie, avec un défaut : elle est opérateur dépendant. Certains clubs, comme le FC Barcelone au foot, attendent 48 heures avant de faire cet examen car ils estiment que l’examen n’est pas assez précis avant
• L’IRM, permet de mieux visualiser les muscles profonds. Elle aussi facilite la prise de décision concernant les délais de reprise du sport. C’est un examen qui peut être effectué à tout moment

 

TRAITEMENT PAR LA THERAPIE LIGHTFORCE

Quelles sont les actions recherchées en fonction du stade d’évolution ?

 La déchirure 

 

Les actions

Dans la déchirure, il est important de connaître les phases citées ci-dessus afin de cibler notre action. Chaque phase sera aussi complétée par un travail kinésithérapique ou ostéopathique. Charge à vous de moduler en fonction de l’évolution.

Dans un premier temps : la déchirure se caractérise par un œdème, une douleur importante et généralement un saignement. L’échographie nous montre une désorganisation de l’architecture musculaire avec perte d’alignement des fibres. Le traitement sera in-situ ciblant la douleur, flash antalgique immédiat par diminution du taux de conduction des nerfs afférents, baisse de l’œdème.

Dans un deuxième temps : plusieurs phénomènes feront baisser la douleur : blocage neural, augmentation de la perfusion tissulaire par libération de NO.

Il convient aussi de diminuer l’inflammation en agissant tout au long du processus inflammatoire par baisse des protéines inflammatoires, baisse de Cytokine pro-inflammatoire et libération de Monoxide d’Azote.

Enfin la thérapie LightForce aura pour effet d’agir sur la réparation et cicatrisation des fibres musculaires par production d’ATP.

Dans les premières 24 h, vous pouvez aussi agir sur la douleur aiguë, par le phénomène de Gate-Control ainsi que la libération d’endorphine en traitant la racine nerveuse correspondant à la lésion.

 

Protocole

L’objectif est en premier lieu une baisse significative et très rapide de l’œdème ainsi que du saignement. Pour cela il faut traiter tous les jours pendant minimum 5 jours. Ensuite et en fonction de l’évolution, 3 séances par semaine seront nécessaires. Elles s’adapteront aux séances de kiné afin de traiter avec des têtes sans contact au début puis des têtes avec contact.

Le plus des têtes de contact sur ce type de pathologie :

• Grâce à la compression, on se rapproche du tissus cible. Souvent les déchirures sont profondes (exemple du quadriceps)
• Travailler dans le sens des fibres pour un effet « massant » et de réorganisation de l’alignement des fibres de collagène
• Travailler simultanément en thérapie manuelle

 

 

PHASES DE TRAITEMENT

Cette pathologie est idéale pour la thérapie LightForce tout au long du processus de guérison. Elle agit lors des trois phases de réparation des tissus : la phase d’inflammation, la phase de prolifération et la phase de remodelage. Vous adapterez la puissance en fonction de la profondeur du tissu lésé.

 

Exemple pour une déchirure des ischios-jambiers :

Stade inflammatoire	Patient en décubitus ventral avec coussin sous les chevilles afin de détendre le plan postérieur. Balayage avec une tête sans contact de la zone des ischios en insistant sur la partie lésionnelle. Energie d’environ 5000 Joules (en fonction de la taille de la déchirure).
Stade précoce	Patient toujours en décubitus ventral mais genou en flexion, permettant une détente. Mouvements longitudinaux le long des ischios avec une tête de contact Rolling Pin afin de faire un drainage global de la partie postérieure de la cuisse. La pression sera adaptée à la douleur. Vous pouvez délivrer une quantité d’énergie un peu supérieure, la surface étant assez importante (environ 6 000 Joules).
Stade de remodelage	Il est important dans cette phase de cibler plus précisément l’action de la thérapie LightForce en utilisant une tête de contact Roller Ball. Le feed-back de la tête vous permettra de connaitre l’état du tissu lésé et d’agir en conséquence. Délivrer au moins 5 à 6 000 Joules. Vous pourrez aussi effectuer un travail d’étirement, renforcement ou de thérapie manuelle tout en appliquant la thérapie LightForce.

 

En sport

Pour ceux qui traitent des athlètes, n’hésitez pas à prolonger le traitement à la reprise du sport. En effet, plusieurs études montrent que la photobiomodulation en pré-exercice en tant que thérapie autonome est capable d'améliorer différents aspects fonctionnels :

• Liés à la performance sportive et aux marqueurs biochimiques
• Liés aux dommages musculaires et au processus inflammatoire

De plus, il est important de souligner que la thérapie LightForce, avant l'exercice, a un effet antioxydant intéressant, étant capable de diminuer le stress oxydatif induit par l'exercice.

D’autres études suggèrent que la somme des différents mécanismes d'action sont déterminants pour l’amélioration de l'endurance aérobie et de la récupération post-effort.

Enfin, du point de vue de la prévention des blessures et de l'amélioration des performances, la photobiomodulation administrée entre des périodes d'activité physique intense est bénéfique pour un athlète en retardant l’arrivée de la blessure.

 

 

TRAITEMENTS COMPLEMENTAIRES

Les traitements complémentaires sont nombreux :

• Pour les lésions d’élongation et déchirure, la base de traitement est le repos. Ensuite, le protocole RICE (ou GREC ou BREF) est le plus souvent appliqué. Attention le glaçage doit être effectué à distance du laser : au moins 4 heures d’intervalle

• Le tape est une option intéressante : pour la relaxation du muscle grâce sans tension du distal au proximal, pour une baisse de l’œdème avec une pose en éventail sans tension et en direction distale

• Utiliser un appareil d’électrostimulation est un excellent complément. Au début avec un programme de capillarisation, TENS. Par la suite, nous pourrons évoluer vers des programmes de renforcement endurance, puis en fonction de l’objectif et du groupe musculaire vers des réglages plus spécifiques
• Enfin, mais qui est du ressort des médecins, l’utilisation des PRP

 

 

CONCLUSION

Traiter une déchirure musculaire avec la thérapie LightForce apporte de nombreux avantages :

• Accélérer le processus de guérison
• Cicatriser le muscle de manière plus durable
• Adapter le laser à la thérapie manuelle
• Facilité la reprise au sport en minimisant le risque de récidive

Remarque : la douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

 

Pour plus d’informations sur ce dispositif médical de classe IIB, cliquez ICI.

 

Auteur : Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO, MKDE, consultant Chattanooga - ENOVIS

Sources / Illustrations : Enovis/DJO France

Bibliographie :

• “Muscular Preconditioning Using Phototherapy Improves the Physical Work Capacity of the Quadriceps when Applied between Repeated Bouts of Resistance Exercise” - Journal of Athletic Enhancement, February 2019
• Photobiomodulation delays the onset of skeletal muscle fatigue in a dose-dependent manner - Lasers Med Sci. 2016 - Borsa, Dale, Levine and Crow
• “HILT Therapy for muscle recovery” - J Athl Enhanc - Borsa PA, Dale RB, Levine D and Crow JA
• « Prise en charge des accidents musculaires » par le Dr Rolland GROSSEN
• « Prise en charge thérapeutique des lésions musculaires aigües intrinsèques » par le Dr El BAKALI
• « Prise en charge diagnostique des pathologies musculaires du sportif en médecine générale » par le Dr Guillaume SARRE
• « Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation », Rehabil. fyz. Lék., 20, 2013, Prouza O, Jeníček J, Procházka M.
• « High power laser therapy treatment compared to simple segmental physical rehabilitation in whiplash injuries (1° and 2° grade of the Quebec Task Force classification) involving muscles and ligaments », Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul  - Conforti M, Fachinetti GP,
• « Prise en charge des lésions musculaires aigües en 2018 », Rev Med Suisse 2018- Drs Adrien Jean-Pierre SCHWITZGUEBEL, Guillaume MUFF, Emiko NAETS, Drs Christos KARATZIOS, Mathieu SAUBADE et Pr Vincent GREMEAUX.
• « Lésions musculaires » par le Dr Maxime GROSCLAUDE, La Tour, Sport Medicine

 

Le lumbago est une lombalgie aigüe qui survient à la suite d’un faux mouvement, une position inadaptée ou un effort violent. Très fréquent dans nos cabinets, nous avons souvent du mal à l’aborder, se heurtant à plusieurs facteurs : hyperalgie, position antalgique figée, brusques « coups de couteau ». Il est donc nécessaire de pouvoir compter sur la photobiomodulation pour créer un flash antalgique, soulagement qui va nous permettre de travailler dans de meilleures conditions et donc d’être plus efficace.

 

Anatomie 

Traiter un lumbago commence par bien connaitre l’anatomie de la région lombaire ainsi que ses composantes musculaires, ligamentaires et nerveuses.

 

Physiopathologie 

Le lumbago est le plus souvent causé par un « faux mouvement », geste brusque ou geste répétitif non habituel. Dans 70 % des cas ce phénomène survient lors des activités de la vie quotidienne.

Facteurs de risques favorisants :  

• Mauvaise posture, statique déséquilibrée,
• Port de charge,
• Sédentarité ou surpoids,
• Stress,
• Etc…

Les origines sont multiples :

• Articulaires postérieures : fissure du cartilage – hypertrophie avec ostéophytose,
• Vieillissement ligamentaire : entrainant dépôt de calcium ou hydroxyapathite, hypertrophie,
• Muscles : dégénérescence graisseuse,
• Mais surtout l’usures des disques intervertébraux (Kuslish 1991).

Le lumbago est résolutif en moins d’une semaine dans 70 % des cas et en moins de 4 semaines dans 90 % des cas.

 

 

Bilan diagnostic 

Au début de la prise en charge, un bilan est nécessaire. On peut s’appuyer sur des échelles comme Eiffel, DRAD. Mais le diagnostic repose essentiellement sur la clinique afin d’éliminer les « drapeaux rouges » que sont les fractures et instabilités vertébrales, les tumeurs ou infections rachidiennes.

 

Le bilan est basé sur l’interrogatoire :

• Circonstances de survenue,
• Localisation précise,
• Douleur mécanique ou inflammatoire,
• Troubles de la posture,
• Identification des raideurs, tensions musculo-névrotiques

Examens complémentaires :

Selon les recommandations de l’HAS, en l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’obligation à effectuer des imageries. Cependant, des radios permettront d’éliminer des pathologies rachidiennes spécifiques.

 

 

Traitement par photobiomodulation 

Utiliser le laser est vraiment un traitement de première intention (Roberts – 2013) qui permet une action rapide et efficace par :

• Utilisation du flash antalgique, afin d’atténuer les « coups de couteau », et de manière indirecte favoriser la décontraction musculaire pour initier le retour à une position normale,
• Augmentation de l’oxygénation et microcirculation pour agir directement sur les muscles paravertébraux et accessoires,
• Baisse de l’inflammation péri-articulaire, en agissant sur la cascade inflammatoire

Comment la photobiomodulation agit sur la douleur, qui est la principale composant du lumbago :

• De manière immédiate, en diminuant du taux de conduction des nerfs afférents,
• A moyen terme (20-45 minutes après le traitement) par inhibition de la douleur nociceptive : 30 % de blocage neural à 10-20 min, réduction des niveaux de bradykinine, augmentation des bêta-endorphines et augmentation de la perfusion tissulaire (libération de NO),
• A long terme par diminution des marqueurs pro-inflammatoires, normalisation des canaux ioniques

 

 Installation du patient 

 Face à l’attitude antalgique prédominante (flexion-inclinaison-rotation) du rachis lombaire, peu de solutions sont envisageables. Nous adoptons donc une position assise sur le bord de la table, ou sur un tabouret face à la table en reposant les membres supérieurs et le haut du rachis pour soulager la pression qui s’exerce sur la colonne. Le praticien se place en arrière du patient.

 

 

Phases de traitement

Traitement local au niveau lombaire :

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• Énergie à appliquer : environs 4000 J
• Technique : effectuer un quadrillage sur toute la zone lombaire en insistant sur le côté hyperalgique. Suivant votre bilan, vous pourrez aussi cibler plus particulièrement des zones ligamentaires ou articulaires précises
• Tête de traitement : nous utiliserons pour cette phase une tête sans contact – large

 

Traitement muscles environnants :

Il est important d’identifier tous les muscles sous tension : muscles profonds et superficiels.

 

Les réglages à effectuer sont les suivant :

• Énergie à appliquer : environs 2000 à 3000 J par muscle en fonction de la profondeur et de son volume
• Technique : mouvement de quadrillage sur les muscles
• Tête de traitement : nous utiliserons une tête sans contact - large

 

Traitement des Trigger Point :

Les Trigger points peuvent s’avérer intéressants à utiliser, surtout si les mobilisations sont particulièrement difficiles.

Pour les traiter, utilisez une petite tête de contact en effectuant des mouvements circulaires et un appuie plus ou moins prononcé. Une densité d’environs 3000 Joules sera appliquée.

 

 

Association thérapie manuelle 

Toute la puissance du LightForce est de pouvoir associer les effets du laser (et ses têtes de contact) avec la thérapie manuelle, cet avantage non-négligeable favorise la réussite de votre traitement.

Vous pouvez l’utiliser de 2 manières :

• Soit pour mobiliser le rachis lors du passage du laser
• Soit pour faciliter un étirement sur une région contracturée

 

Avantages de la tête de traitement « contact » :

	Définition	Avantages
Compression	Permet de se rapprocher du tissus cible	Augmentation de la puissance en profondeur
Collimation	Faisceau lumière parallèle	Moins de perte de photons
Réfraction	Minimise la perte de lumière	Augmentation énergie délivrée aux tissus
Réflexion	Perte de lumière	Baisse de cet indice
Tissus	Travail manuel	Feed-back

 

 

L’utilisation des têtes de contact peut s’envisager :

• Soit passé la phase hyperalgique afin de travailler plus en profondeur sur les muscles postérieurs
• Soit dès la première séance sur les muscles ilio-psoas. Pour traiter le psoas au niveau de la fosse iliaque, positionner votre patient en décubitus dorsal, genoux fléchis. Vous devez exercer une pression avec la tête de manière circulaire afin de « faire lâcher » la tension du muscle. Cette manœuvre permet de sentir le muscle lâcher sous votre action et libère la zone

 

Traitement fin de séance

Finir par du laser en fin de séance de kiné ou d’ostéopathie a l’avantage de procurer les sensations, décrites par le patient, de rémanence de « chaleur douce et profonde » et de soulagement.

Les réglages à effectuer sont les suivant :

• Énergie à appliquer : environs 2000 à 3000 J sur la zone lombaire « large »
• Technique : mouvement de quadrillage
• Tête de traitement : nous utiliserons une tête sans contact - large

 

Les séances :

La principale séance sera la première souvent car le patient est pris en urgence. Ensuite en fonction de votre prise en charge :

• A l’issu de la deuxième séance d’ostéopathie,
• Accompagnant les séances de kinésithérapie, au début avant la séance puis pendant sur des manœuvres de mobilisation, et enfin en fin de séance pour minimiser l’effet « rebond »

 

La kinésithérapie associée 

La Rééducation

Les objectifs de la kinésithérapie sont, dans le respect de la stratégie thérapeutique :

• Lutter contre la douleur,
• Récupérer une statique équilibrée,
• Récupérer les amplitudes articulaires perdues puis de la force dans les muscles du tronc

Les moyens :

• Manuels en début de traitement comme les massages,
• Électrothérapie TENS, ondes électromagnétiques, ondes mécaniques (US et infra-sons),
• Actifs grâce à des exercices d’étirements, de renforcement musculaire, de proprioception, ou d’éducation posturale

 

Les traitements complémentaires :

• La balnéothérapie,
• La prescription d’une ceintures lombaire,
• Compresses chaudes ou boue

 

Les autres traitements :

La prise en charge médicale du lumbago permet de facilité notre travail de thérapeute. Elle repose sur un triptyque de médicaments antalgiques, myorelaxants et AINS (en fonction des signes).

L’ostéopathie prend une place importante dans le traitement du lumbago. Complémentaire à la kiné, la prise ne charge en première intention va permettre de soulager la douleur et de déceler les principales zones à l’origine du lumbago (rachis, membres inférieurs, sphère viscérale ou gynécologique, etc).

La pose de semelles, si elle se fait avec des corrections très fines, sera un bon complément permettant de stabiliser les corrections.

 

Conclusion 

Le lumbago ayant une importante dimension psychologique (« en avoir plein le dos », « avoir bon dos »), il faut inciter le patient à rester actif, en limitant le repos au lit.

Mais l’apport du laser dans ce type de pathologie devient un outil indispensable à plusieurs titres :

• Baisse rapide de la douleur permettant d’effectuer les actes de kinés ou ostéo avec beaucoup plus de facilité,
• Soulagement à moyen terme, et ressenti positif du patient, l’incitant à rester actif,
• Évite d’entrer dans un processus inflammatoire chronique,
• Agit sur la décontraction musculaire et donc le cercle vicieux de la position antalgique

 

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Dispositifs médicaux de classe IIa, lire attentivement les notices avant utilisation.

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Auteur : Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO, consultant Chattanooga - DJO/ENOVIS – MKDE

Sources / Illustrations :  DJO/ENOVIS France

 

Bibliographie : 

• « Prise en charge kiné de la lombalgie » HAS – 2005
• « Mémo-guide de rééducation » - Karen Kenyon, Jonathan Kenyon – Elsevier 2020
• Anatomie des Trigger Points – Simeon Niel-Asher – Eveil Santé
• Tri-length laser therapy associated to tecar therapy in the treatment of low-back pain in adults: a preliminary report of a prospective case series - Lasers Med Sci. 2015 - Osti R, Pari C, Salvatori G, Massari L.
• Comparison of high-intensity laser therapy and ultrasound treatment in the patients with lumbar discopathy - Biomed Res Int. 2015 - Boyraz I, Yildiz A, Koc B, Sarman H
• Long-term effect of high-intensity laser therapy in the treatment of patients with chronic low back pain: a randomized blinded placebo-controlled trial - Lasers Med Sci. 2014 - Lasers Med Sci. 2014 May;29(3):1065-73.
• Short-term effects of high-intensity laser therapy versus ultrasound therapy in the treatment of low back pain: a randomized controlled trial - Eur J Phys Rehabil Med. 2011 - Fiore P and All
• Class IV laser therapy; Effective for back and neck/shoulder pain - ACBSP Poster abstract. 2010 - L.D. Morries, DC, CCSP
• A Randomized Comparative Study between High-Intensity and Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Chronic Nonspecific Low Back Pain - Evid Based Complement Alternat Med. 2020 - Abdelbasset WK and All.
• High-frequency near-infrared diode laser irradiation suppresses IL-1β-induced inflammatory cytokine expression and NF-κB signaling pathways in human primary chondrocytes - Lasers Med Sci. 2021 - Sakata S and Al.

Les sciatalgies sont « des douleurs relativement communes liées à la sensibilisation d’un nerf issu des racines nerveuses lombaires ou sacrées ». Traiter cette pathologie avec la thérapie LightForce permet une action locale afin de baisser l’inflammation mais aussi les conséquences à distance du symptôme, au niveau du trajet du nerf.

 

Anatomie 

L’anatomie de la région lombo-sacrée est divisée en 2 parties :

• La région lombo-sacrée :

 

• Le trajet du nerf sciatique :

 

Physiopathologie 

 Les sciatalgies peuvent se diviser en 2 catégories :

• La principale : la sciatique est une compression mécanique de la racine nerveuse par hernie discale, mais elle n’est pas la seule en cause dans la genèse de la douleur. En réalité, c’est plus souvent la présence ou non d’inflammation qui détermine la douleur (d’où l’utilité du laser comme nous le verrons plus loin). Ce phénomène génère paresthésie et hypoesthésie, à la différence de la sciatalgie
• Les sciatalgies sont des compressions qui peuvent aussi générer cette sensibilité : ostéophytes, mouvements répétitifs ou compression prolongée du nerf, sur son trajet

 

Bilan diagnostic

Le bilan se décompose par :

• Interrogatoire : chronologie et contexte d’apparition, contexte professionnel et analyse des facteurs psycho-sociaux, localisation, type de douleur et intensité
• Examen clinique du rachis : morpho statique, de souplesse et signes de la sonnette, de Néri, du trépied
• Examen clinique des membres inférieurs : signes de Lasègue, réflexes musculo-tendineux, force musculaire et sensibilité

Drapeaux rouges 

Ils nécessitent une prise en charge médicale urgente :

• Symptômes neurologiques étendus
• Paresthésie au niveau du pubis ou périnée
• Traumatisme important
• ATCD de cancer
• Douleur thoracique
• Fièvre
• Etc

 

Examens complémentaires

Selon les recommandations de l’HAS, en l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication d’imagerie dans le cas d’une sciatalgie aigüe (grade C). Bien sûr, il sera toujours important d’expliquer au patient cette décision.

Cependant, si la sciatalgie persiste au-delà de 3 mois, une IRM est recommandée (à défaut un scanner en cas de contre-indication à l’IRM).

Concernant les radios isolées, elles n’auront que pour objectif la recherche d’une instabilité ou d’un trouble statique rachidien.

 

Traitement par photobiomodulation 

La photobiomodulation dans ce type de pathologie poursuit 3 objectifs :

• Baisse de l’inflammation au niveau vertébral, par action sur toute la cascade inflammatoire, et donc baisse de l’œdème et de la douleur,
• Augmentation de l’oxygénation au niveau de la compression, par libération d’oxygène, augmentation de la microcirculation,
• Flash antalgique, au niveau local mais aussi le long du trajet nerveux

 

Action de la photobiomodulation sur la douleur de sciatalgie

Immédiate :

-          Diminution du taux de conduction des nerfs afférents

Intermédiaire (20-45 minutes après le traitement) :

-          Inhibition de la douleur nociceptive : 30 % de blocage neural à 10-20 min

-          Réduction des niveaux de bradykinine, augmentation des bêta-endorphines

-          Augmentation de la perfusion tissulaire (libération de NO)

Soulagement durable :

-          Diminution des marqueurs pro-inflammatoires

-          Normalisation des canaux ioniques

-          Réparation des tissus augmentation de l'activité fibroblastique/production de collagène

 

Installation du patient

Le patient hyperalgique sera traité assis sur la table, praticien placé face au rachis.

Dans les autres cas, votre patient sera en décubitus ventral avec un coussin sous le bassin ou en utilisant une table 3 sections permettant de mettre le patient en légère flexion lombaire.

 

Phases de traitement

Traitement local au niveau lombaire ou sacré :

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• Énergie à appliquer : environs 4000 J
• Technique : effectuer un quadrillage sur toute la zone lombaire ou sacré (en fonction du bilan) en insistant sur le côté lésé
• Tête de traitement : nous utiliserons pour cette phase une tête sans contact – large

Attention :

• Être vigilant par rapport à la sensation du patient : « chaleur douce »

Traitement du trajet nerveux :

Durant cette phase, il convient d’apporter une attention particulière sur les zones de paresthésies ou hypoesthésies, rester donc sur le même rythme de balayage que sur les zones sensibles.

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• Énergie à appliquer : environs 5000 à 6000 J.
• Technique : appliquer un mouvement proximo-distal assez rapide afin de couvrir tout le trajet du nerf
• Tête de traitement : nous utiliserons une tête sans contact -si possible extra-large

Traitement de la zone fessière :

Dans ce type de pathologie, le bilan montre régulièrement des contractures de la zone fessière, voir TFL ou des muscles de la jambe. Pour traiter les muscles en cause, on utilise une tête de contact en effectuant des mouvements circulaires ou longitudinaux en fonction de l’étendu du tissu à traiter.

 

Avantages de la tête de traitement « contact » :

	Définition	Avantages
Compression	Permet de se rapprocher du tissus cible	Augmentation de la puissance en profondeur
Collimation	Faisceau lumière parallèle	Moins de perte de photons
Réfraction	Minimise la perte de lumière	Augmentation énergie délivrée aux tissus
Réflexion	Perte de lumière	Baisse de cet indice
Tissus	Travail manuel	Feed-back

 

Association thérapie manuelle :

Associer thérapie LightForce et thérapie manuelle, grâce aux têtes de contact apporte un avantage non-négligeable sur la réussite de votre traitement.

Vous pouvez l’utiliser de 2 manières :

• Soit pour mobiliser le rachis lors du passage du laser,
• Soit pour faciliter un étirement sur une région contracturée

 

Traitement des Trigger Point :

Votre bilan vous amènera peut-être à définir des points Trigger en cause, comme le grand-fessier…

Pour les traiter, utilisez une petite tête de contact en effectuant des mouvements circulaires et un appui prononcé. Une densité d’environ 3000 J sera appliquée.

 

Les séances :

3 séances par semaine au début de la prise en charge sont nécessaires puis passer rapidement à 2. Les séances de photobiomodulation s’effectuent seules en période hyperalgique, puis avant la séance, et quand la douleur devient gérable et que le travail kiné est plus actif, elle s’effectue après la séance de kiné.

 

La kinésithérapie associée 

La Rééducation

Le principe de base, qui fait consensus, incite le patient à ne pas rester inactif. Pour la rééducation, nous pouvons la découper en 4 phases :

• Antalgique : ou l’on associe le TENS,
• Apprentissage du travail lombo-pelvien,
• Le travail musculaire : renforcement, étirement, lever de tension…
• Les conseils d’hygiène de vie puis d’activité sportive

Toutes ces techniques s’envisagent souvent au sein d’une « école du dos » afin de dynamiser le patient pour une meilleure prise en charge personnelle.

 

Les traitements complémentaires 

Le port de ceinture de maintien est un excellent complément au niveau antalgique et en fonction du type de ceinture pour la reprise d’activité.

La table de traction qui peut être un complément pour soulager le patient.

En dernier recours la chirurgie est une option qui ne s’envisage que sur des déficits moteurs importants ou un syndrome de la queue de cheval.

 Les autres traitements :

 Ils doivent être mis en place graduellement selon les recommandations médicales :

• Médicamenteux : antalgiques – AINS – Myorelaxants
• Infiltrations de corticoïdes
• La chirurgie qui n’interviendra qu’en dernier recours sur des formes graves

 

Conclusion 

Traiter une sciatalgie en photobiomodulation permet de soulager rapidement le patient. Thérapie non-invasive, son utilisation se conçoit tout au long du traitement.

A retenir :

• Flash antalgique,
• Diminution de l’inflammation,
• Reprise plus rapide des activités de la vie quotidienne

 

Pour plus d’informations sur ces appareils, cliquez ICI.

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Auteur : Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO, consultant Chattanooga - DJO – MKDE

Sources / Illustrations :  DJO France

 

Bibliographie : 

• CNOMK : https://www.ordremk.fr
• « Actualité sur la physiopathologie de la hernie discale » - J.L. Leroux – La lettre de rhumathologie – 1998
• Anatomie des Trigger Points – Simeon Niel-Asher – Eveil Santé
• Tri-length laser therapy associated to tecar therapy in the treatment of low-back pain in adults: a preliminary report of a prospective case series - Lasers Med Sci. 2015 - Osti R, Pari C, Salvatori G, Massari L.
• Comparison of high-intensity laser therapy and ultrasound treatment in the patients with lumbar discopathy - Biomed Res Int. 2015 - Boyraz I, Yildiz A, Koc B, Sarman H
• Long-term effect of high-intensity laser therapy in the treatment of patients with chronic low back pain: a randomized blinded placebo-controlled trial - Lasers Med Sci. 2014 - Lasers Med Sci. 2014 May;29(3):1065-73.
• Short-term effects of high-intensity laser therapy versus ultrasound therapy in the treatment of low back pain: a randomized controlled trial - Eur J Phys Rehabil Med. 2011 - Fiore P and All
• Class IV laser therapy; Effective for back and neck/shoulder pain - ACBSP Poster abstract. 2010 - L.D. Morries, DC, CCSP
• A Randomized Comparative Study between High-Intensity and Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Chronic Nonspecific Low Back Pain - Evid Based Complement Alternat Med. 2020 - Abdelbasset WK and All.
• High-frequency near-infrared diode laser irradiation suppresses IL-1β-induced inflammatory cytokine expression and NF-κB signaling pathways in human primary chondrocytes - Lasers Med Sci. 2021 - Sakata S and Al.

 

 

Les syndromes cervicaux avec atteinte du trapèze supérieur sont fréquents dans notre patientèle. Il s’agit la plupart du temps d’une douleur non spécifique de la région du cou et du membre supérieur, souvent liée au travail ou à une mauvaise statique posturale, entrainant une restriction de la mobilité.

Le traitement par Ondes de Choc Radiales (ODCR) au niveau cervical sera efficace à condition d’être pratiqué par des thérapeutes maitrisant parfaitement la technique et possédant une parfaite connaissance de de l’anatomie de cette région (proximité des nerfs, vaisseaux, poumons, reliefs osseux).

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Anatomie 

Le muscle trapèze recouvre la nuque et la partie supérieure du dos. Il présente un aspect large et triangulaire comprenant trois chefs : supérieur, moyen et inférieur

• Origine

  • Faisceau supérieur : Tiers interne de la ligne courbe occipitale supérieure, juste après l’insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et jusqu’à la protubérance occipitale externe, ainsi que le long du ligament nuchal, reliant les processus épineux des vertèbres cervicales
  • Faisceau moyen : Triangle aponévrotique des épineuses ainsi que ligaments inter-épineux de C7 à T4
  • Faisceau inférieur : Processus épineux et ligaments inter-épineux de T4 à T10. On note des variations anatomiques jusqu’à T12

 

• Terminaison

  • Faisceau supérieur : Oblique en bas, s’insère sur la face supérieure du tiers latéral de la clavicule
  • Faisceau moyen : Transversal, se fixe sur le bord médial de l’acromion
  • Faisceau inférieur : Oblique en haut, se fixe sur le versant supérieur du bord postérieur de l’épine de la scapula

 

• Innervation

Le muscle trapèze est innervé par :

• La racine spinale du nerf accessoire, responsable de la motricité
• Les nerfs cervicaux en provenance des vertèbres cervicales C3 et C4, responsables de la perception de la douleur et la proprioception

 

• Fonction

  • Faisceau supérieur :
    • Hausser les épaules (uni/bilatéralement)
    • Extension de la tête en arrière (bilatéralement)
    • Rotation de la tête contro-latérale au muscle
    • Inclinaison homolatérale (en contraction unilatérale).
  • Faisceau moyen :
    • Rapprocher la scapula de la colonne vertébrale
    • Tire l’épaule en arrière.
  • Faisceau inférieur :
    • Abaisse les épaules et fait basculer en dedans l’angle inférieur de la scapula.

Tous ces nombreux mouvements du muscle trapèze se font en synergie avec les muscles élévateurs de la scapula, rhomboïde et dentelé antérieur.

 

 

Physiopathologie

Le trapèze est le muscle le plus fréquemment touché dans les syndromes cervicaux myofasciaux. Il est responsable d’une douleur locale mais également de douleurs projetées vers le thorax, le bras et la tête.

Une contracture ou tension du trapèze entrainera une diminution de la rotation du côté lésé et de l’inclinaison latérale du côté opposé.

Le syndrome du trapèze supérieur se manifeste par une douleur non spécifique de la région du rachis cervical, parfois dorsal, et du membre supérieur, souvent liée au travail. Il fait partie des troubles musculosquelettiques de la région du cou et du membre supérieur (TMS-MS).

Son diagnostic est essentiellement clinique : douleur à la palpation et à la mise en contraction dynamique contrariée, à l’étirement. Des douleurs de l’élévateur de la scapula, des extenseurs du rachis cervical ou de l’infra-épineux, du deltoïde postérieur, des sterno-cléido-mastoïdiens etc…peuvent être associées. L’atteinte est en générale unilatérale mais des tensions peuvent exister du côté opposé d’où la nécessité d’effectuer un traitement bilatéral.

Les symptômes s’aggravent avec les postures statiques prolongées et dans les métiers nécessitant des tâches répétitives avec ou sans contraintes.

La rééducation aura pour but de diminuer ces douleurs, relâcher et rééquilibrer la musculature du complexe cou-épaule et sera aidé pour cela par la thérapie par Ondes de Chocs notamment avec l’utilisation d’adaptateurs spécifiques pour le traitement des fascias.

 

 

 BILAN DIAGNOSTIC 

Interrogatoire 

Recherche les circonstances d’apparition (progressive ou non). On peut retrouver plusieurs types de facteurs de risque :

• Personnels liés à un trouble de la posture ou à un défaut de la musculature
• Efforts physiques sur le poste de travail :
  • Stress lié à une posture statique prolongée (ordinateur)
  • Stress lié à des mouvements répétés du membre supérieur
• Contexte organisationnel et psychosocial :
  • Absence de repos au cours d’un cycle de travail
  • Absence de soutien social

En général : douleurs d’apparitions progressives, influencées par une mauvaise posture au travail et at augmentées par le stress et les facteurs émotionnels. Parfois ces douleurs peuvent être consécutives à une irritation neurogène due à une sténose du canal cervical (protrusion discale, hernie).

 

Examen clinique 

• Recherche palpatoire :

  • Trigger points
    • Au niveau du trapèze supérieur (de l’occiput à l’acromion)
    • Au niveau de la région para-vertébrale de C4 à C7
    • Au niveau du deltoïde postérieur
    • Parfois partie antéro-latérale du thorax
    • Parfois grand pectoral
    • Etc…

 

• Recherche de douleurs à la contraction contrariée :

  • Hausser les épaules (uni/bilatéralement)
  • Extension de la tête en arrière (bilatéralement)
  • Rotation de la tête contro-latérale au muscle
  • Inclinaison homolatérale (en contraction unilatérale)

 

• Recherche d’une limitation articulaire :

  • Diminution de l’inclinaison contro-latérale
  • Diminution de la rotation homolatérale de la tête
  • Parfois diminution de la flexion antérieure du rachis cervical

 

Examens complémentaires 

Radiographie	Pour éliminer une lésion osseuse et apprécier la globalité du rachis cervical
Echographie	Pour éliminer une lésion musculaire traumatique ou d’éventuelles tumeurs
IRM	Pour analyser le rachis cervical avec précision et éliminer une protrusion ou hernie discale, une lésion tumorale etc…

 

Diagnostic différentiel :

Le diagnostic différentiel écartera une cause tumorale, infectieuse ou inflammatoire et éliminera toute radiculopathie.

 

 

TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE

Le rôle du kinésithérapeute sera de diminuer les douleurs, détendre, relâcher et rééquilibrer la musculature du complexe cou-épaule ainsi que de corriger la posture. Notre tâche sera facilitée par l’utilisation des Ondes de Choc Radiales.

 

Ondes de Choc Radiales 

Le traitement  par ODCR sera adapté au bilan réalisé au préalable. Il s’effectuera systématiquement de façon bilatérale. Il débutera à distance de la zone douloureuse et le choix de l’applicateur dépendra de la zone à traiter.

Nous utiliserons des applicateurs spécifiques (Peri-actor ; Spine-actor). Ce type de transducteur permet de traiter de façon adaptée les différents fascias aussi bien superficiels que profonds. Ils possèdent tous une spécificité et ne doivent être utilisés qu’à des pressions inférieures à 2 bars. Ces transducteurs sont installés sur une pièce à main type « Falcon » qui autorise un travail plus précis et adapté aux besoins (pressions très basses : 0,3 bars, pour les fascias cervicaux).

Le choix de l’applicateur dépend de la zone à traiter. On utilise :

• le Scraper pour les fascias superficiels
• le Knuckle pour les cloisons intermusculaires
• le Scoop pour les crêtes osseuses (épine de l’omoplate)
• la Sphère pour les points trigger

La puissance sera choisie en fonction du fascia concerné, de sa profondeur, de l’importance des restrictions rencontrées.

La fréquence permettant la meilleure réponse des tissus est de 17 Hz +/- 2 Hz.

Le traitement débute à distance de la zone douloureuse : rachis dorsal, cervical ou épaule. En général, 3 à 5 passages en général suffisent, en fonction des restrictions observées.

Le traitement des Points Trigger sera systématiquement associé.  Pour cela nous utiliserons les transducteurs classiques (D-20 ; R040 ; R15) et spécifique (Atlas).

 

Traitement des para-vertébraux : (Spine-actors)

En fonction des tensions musculaires et des douleurs, nous débuterons soit par les paravertébraux dorsaux (à distance de la douleur) soit directement par le rachis cervical.

• Installer le patient dans une position confortable : décubitus ventral ou assis

• Choisir le transducteur Spine-actor adapté en fonction de la zone à traiter et de la morphologie du patient (20 mm pour la region cervicale ; 27,5 mm pour le rachis dorsal). Leur forme en U permet d’atteindre les points Trigger et lever les contractures des paravertébraux
• Mettre du gel à ultrasons sur la zone à traiter
• Appliquer la pièce à main perpendiculairement (90°) à la surface de la peau
• Le protocole Spine pour chaque zone à traiter (cervicale et dorsale) sera :
  • Fréquence : 17Hz +/- 2Hz
  • Puissance : 0,8 à 2 bars
  • Nombre de chocs : 1500 sur chaque région (cervicale, dorsale)

Au niveau cervical il est impératif de débuter avec des pressions basses (0,3 à 0,8 bars et de ne jamais dépasser 2 bars)

 

• Traitement de la chaine myofasciale :

Peri-actors : Knuckle ; scraper

Ces transducteurs permettent de libérer les adhérences des fascias en introduisant des Ondes de Pression tangentiellement aux tissus (aux alentours de 45°), au lieu de perpendiculairement, afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus.

• Il n’est pas nécessaire d’utiliser de gel à ultrasons avec le Knuckle et le Scraper
• La puissance choisie (toujours inférieure à 2 bars au niveau cervical) dépend du fascia concerné, de sa profondeur, de l’importance des restrictions rencontrées
• Il est impératif de commencer avec des pressions basses, notamment au niveau cervical (0,3 – 0,8 bars)
• La fréquence permettant la meilleure réponse des tissus est de 17 Hz +/- 2 Hz
  • Le Knuckle est utilisé pour le fascia cervico-thoracique faible : 0,3 à 1,5 bars – 15 à 21 Hz

 

• Le Scraper permet de traiter les fascias superficiels sur de larges surfaces (technique de grattage)
  • Nous l’utiliserons au niveau du trapèze supérieur : 1 à 2 bars – 15 à 21 Hz

 

• Sur le fascia cervico-thoracique
  • Parfois sur le grand pectoral si trigger points associés : 0,8 à 2 bars – 15 à 21 Hz
  • Appliquer tangentiellement et non perpendiculairement (poumons)

 

 

• Traitement des Trigger Points :

La Sphère, ou d’autres transducteurs classiques (R040 ; D20 ; Atlas) seront utilisés sur les Trigger Points associés.

• Au niveau du trapèze sup :

Position assise : R040 ; D20 ou sphère O,8 à 2 bars - 15 Hz 300 à 500 chocs

Décubitus ventral : R040 ; D20 L’onde de choc est dirigée vers l’autre main en contre-appui 1,6 à 2 bars - 15 Hz 300 à 500 chocs

• Faire attention à la moindre gène, douleur au niveau cervical ou impression désagréable au niveau des oreilles (bourdonnements etc…).

 

• Au niveau de l’insertion du trapèze sup sur l’occiput (Atlas):
  • L’Atlas est un transducteur à extrémité soupe et flexible de 15 mm
  • Il est utilisé pour les régions très sensibles et les trigger points de la région cervicale
    • Sa profondeur de pénétration est de 0 – 15 mm
    • Son niveau d’intensité est faible
  • Position assise
  • Transducteur Atlas : 0,3 – 0,8 bars ; 17 Hz ; 100 à 500 chocs

 

• Trigger points associés au niveau de l’élévateur de la Scapula :
  • Décubitus ventral
  • R040 ; D20 ou sphère : 1 à 2,5 bars - 15 à 21 Hz - 300 à 500 chocs

 

• Trigger points associés au niveau de deltoïde postérieur

 

• Trigger points associés au niveau du grand dorsal
  • Décubitus ventral  ou décubitus dorsal
  • D20 : 2 à 2,5 bars – 15 Hz – 300 à 500 chocs
  • L'onde de choc est dirigée vers l'autre main en contre-appui

 

• Vibrations :

Les vibrations au niveau du trapèze supérieur, des fixateurs de l’omoplate, de l’infra-épineux et du deltoïde complèteront le traitement par Ondes de Chocs Radiales par leur action décontracturante.

 

• V-ACTOR (V40) : 28 à 35 Hz ; 2 à 3 bars ; 2000 à 3000 chocs

 

 

Kinésithérapie associée :

Le traitement kinésithérapique du syndrome de trapèze supérieur comprend classiquement :

• Des massages décontracturants
• Des exercices de lever de tension
• Une correction de la posture
• Un rééquilibrage de la musculature du complexe cou-épaule
• Des conseils d’ergonomie
• Etc…

 

 

CONCLUSION

• Les syndromes myofasciaux du trapèze supérieur sont fréquents parmi notre patientèle
• Les Ondes de Choc Radiales ont démontré leur intérêt et leur utilité dans ce type de syndrome myofasciaux
• Si l’on veut être efficace et non dangereux il est impératif de :
  • Maitriser parfaitement la technique (d’où l’intérêt d’une formation pratique)
  • Posséder une parfaite connaissance de l’anatomie de la région anatomique (proximité des nerfs, vaisseaux, poumons, reliefs osseux)
  • Utiliser les applicateurs adaptés
  • Être à l’écoute de son patient pour éviter des effets secondaires : vertiges, maux de tête ,etc..
  • Traiter systématiquement de façon bilatérale et commencer à distance de la zone douloureuse
  • Commencer toujours avec des fréquences basses au niveau cervical

 

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

www.chattanoogarehab.fr

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Auteur : Thierry Allaire, Kinésithérapeute du sport. Consultant Chattanooga/Enovis pour les ondes de choc.

Sources / Illustrations : Thierry Allaire - Chattanooga/Enovis

Bibliographie :

• William M: Ondes de choc; Effets physiologiques ? Un soutien à nos techniques manuelles en agissant notamment sur la cellule vasculaire – Kiné Actualité – n°1514 – janvier 2018
• BecK and al: Fascia treament with shock waves. 2017 – Level 10
• Gleitz M: Myofascial Syndromes and trigger point. 2011 – Level 10
• De Laere: Le Syndrome Myofascial douloureux: Points Trigger Myofasciaux. 1ère partie - 2009 - Profession Kinésithérapeute n°23
• Nicolle J: Ondes de Choc: une nouvelle possibilité de traitement de traitement des fascias - Kiné Actualité - n°1436 – février 2016
• Jun JH and all :The Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Pain Intensity and Neck Disability for Patients With Myofascial Pain Syndrome in the Neck and Shoulder: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials - Am J Phys Med Rehabil. 1;100(2):120-129 – 2021
• Zhang Q and all : Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy on pain, function in Myofascial Pain Syndrome of the Trapezius: a systematic review and meta-analysis - Arch Phys Med Rehabil – 2020
• Aktürk S and all : Comparision of the effectiveness of ESWT and ultrasound treatments in myofascial pain syndrome: randomized, sham-controlled study - J Phys Ther Sci. 2018 Mar; 30(3): 448–453
• Damian M, Zalpour C : Trigger point treatment with radial shock waves in musicians with nonspecific shoulder-neck pain: data from a special physio outpatient clinic for musicians - Med Probl Perform Art. 2011 Dec;26(4):211-7
• Yalçın Ü : Comparison of the effects of extracorporeal shockwave treatment with kinesiological taping treatments added to exercise treatment in myofascial pain syndrome - J Back Musculoskelet Rehabil. 2021;34(4):623-630
• Luan S : Randomized Trial on Comparison of the Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy and Dry Needling in Myofascial Trigger Points - Am J Phys Med Rehabil. 2019 Aug;98(8):677-684

L’entorse du genou est un traumatisme fréquent. Il survient principalement chez les jeunes lors de la pratique sportive (85% des cas).

Sa gravité va de l’entorse bénigne, sans signe de laxité, à l’entorse grave avec rupture ligamentaire. Grâce à la thérapie laser – photobiomodulation, vous pourrez traiter toutes les phases, même après reconstruction ligamentaire.

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Anatomie fonctionnelle

L’anatomie du genou est assez simple, elle se compose de 2 articulations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire. Les moyens d’union, qui permettent une stabilité, se divisent en 2 catégories :

• Actifs : tendon quadriceps, muscles patte d’oie, triceps sural, biceps fémoral, semi-membraneux et la capsule,
• Passifs : principalement les ligaments croisés antérieur – postérieur et collatéraux (Billuart et al, 2005).

 

 

Physiopathologie

Même si les mécanismes lésionnels sont souvent induits par le matériel (ski) ou terrain (foot, course), les contraintes aboutissants à l’entorse s’exercent soit directement sur le genou (mécanisme direct), soit elles sont transmises par des articulations voisines (mécanisme indirect).

Généralement lors de l’impact sur le genou, le pied est « fixé » au sol.

Mécanismes :

• Translation tibiale antérieure par hyper-extension et/ou contraction brutale du quadriceps
• Valgus – Rotation externe
• Varus – Rotation interne.

Prédispositions :

 

 

BILAN DIAGNOSTIC

Le bilan se décompose par :

• Interrogatoire:
  • Circonstances de l’accident (craquement ?)
  • Localisation de la douleur (genou entier, faces latérale – médiale)
  • Impression de dérobement (signe de lésion d’un croisé)
• Palpatoire: troubles vasomoteurs (type et volume de l’œdème - hémarthrose)
• Mobilité :
  • Flexion (douleur)
  • Extension (flexum)
  • Rotation
• Tests ligamentaires:
  • Trillat-Lachmann (LCAE)
  • Tiroir postérieur (LCPI) ou antérieur (LCAE)
  • Laxité frontale
  • Recurvatum-test de Hughton ou examen de la laxité en varus (atteinte postéro-externe)

Attention, l’examen clinique sur les ruptures est parfois incertain ou difficile sur les lésions fraiches.

 

Interrogatoire 

La classification de l'entorse se fait en fonction de l’état des ligaments :

• Bénigne : atteinte de quelques fibres
• Moyenne gravité : rupture du LLI ou LLE
• Grave : rupture LCAE ou LCEI

 

Examens complémentaires 

Les examens complémentaires permettent de :

• Dépister des éventuelles fractures ou arrachement osseux par radios simples
• Confirmer la ou les lésions ligamentaires, complétant le bilan lésionnel par IRM

 

TRAITEMENT PAR PHOTOMODULATION

Traiter un genou en photobiomodulation et avec le LightForce dépend surtout de « l’état » du genou, ainsi que de l’objectif à atteindre.

Généralement le découpage se fait de la façon suivante :

• Baisse de l’œdème, de la douleur par augmentation de la micro-circulation entrainant à la fois la baisse de douleur et une résorption plus rapide de l’œdème,
• Cicatrisation et régénération des tissus lésés par augmentation de la production d’ATP, facilitant la régénération tissulaire nécessaire tout au long des phases de prolifération,
• Potentialisation et accélération de la rééducation par libération d’oxygène, augmentant le métabolisme cellulaire et facilitant le travail musculaire.

 

Les principaux avantages de lier Rééducation et Photobiomodulation

• Une utilisation lors de toutes les phases de la rééducation
• Un traitement non douloureux
• Une facilité d’utilisation
• Une rapidité de traitement (9 mn en moyenne)
• Un travail mixte photobiomodulation et thérapie manuelle

 

Installation du patient

Le patient est dans un premier temps en décubitus dorsal (DD) avec un coussin au niveau du creux poplité afin de soulager le genou. Cette position va évoluer pour passer en décubitus ventral (DV) et ainsi avoir accès au creux poplité et la partie postérieure de la jambe.

Enfin dans les dernières phases de rééducation, pour un travail associé à la thérapie manuelle, vous pourrez positionner votre patient en DD hanche en flexion (étirement du plan postérieur) avec genou en extension ou en DV avec une flexion du genou (étirement du plan antérieur).

 

Phases de traitement

1) Traitement de l’œdème, de la douleur et cicatrisation 

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• Énergie à appliquer : environs 2900 à 3200 J en passant d’aigüe à sub-aigüe
• Technique : effectuer un balayage sur toute la zone œdématiée en insistant sur les ligaments lésés, les culs de sac et le creux poplité

 

Pour une lésion des ligaments croisés, vous pouvez plier le genou vers 90° afin d’orienter votre faisceau parallèlement à la ligne articulaire

 

• Tête de traitement : nous utiliserons pour cette phase une tête sans contact – large

 

Compléments :

• En phase hyper-algique donc sur une entorse fraiche, vous pouvez traiter la racine nerveuse (L2345S1) avec une tête sans contact – large et 4000 à 5000 Joules d’énergie. Votre patient sera alors assis sur la table.

 

2) Traitement des zones musculaires

Cette phase est importante permet de libérer les tissus afin de facilité la rééducation. Bien travailler les tissus grâce aux têtes de contact permettra un meilleur travail articulaire et donc un gain de mobilité. La libération d’oxygène et l’augmentation de la micro-circulation donnera plus de souplesse et donc d’élasticité.

Les réglages à effectuer sont les suivants :

• Énergie à appliquer : environs 5000 à 6000 J en fonction du groupe musculaire et de la zone plus ou moins profonde à atteindre.
• Technique : le travail s’effectue soit sur les différents faisceaux du quadriceps soit au niveau des muscles ischios ou triceps sural. Appliquer la tête longitudinalement en suivant les différents faisceaux musculaires, en insistant sur les zones de tension.
• Tête de traitement : nous utiliserons une tête dite « de contact ». Cette tête munie d’une boule en silice permet de travailler, tout en ayant un feed-back. Si vous voulez privilégier des zones précises utiliser la tête de contact « ronde », cependant pour des manœuvres plus globales, la tête « Rolling Pin » est conseillée.

 

 

Avantages de la tête de traitement « contact » :

	Définition	Avantages
Compression	Permet de se rapprocher du tissus cible	Augmentation de la puissance en profondeur
Collimation	Faisceau lumière parallèle	Moins de perte de photons
Réfraction	Minimise la perte de lumière	Augmentation énergie délivrée aux tissus
Réflexion	Perte de lumière	Baisse de cet indice
Tissus	Travail manuel	Feed-back

 

Traitement des Points Trigger

Vous pouvez traiter les Points Trigger sur des groupes musculaires suivants : quadriceps, ischios poplité ou triceps sural.

En général, les plus douloureux seront ceux du quadriceps ou des ischios.

Pour cela, utilisez une petite tête de contact en effectuant des mouvements circulaires et en modulant l’appui. Une densité d’environ 3000 Joules sera appliquée.

 

 

 

Association thérapie manuelle 

Cette association photobiomodulation et thérapie manuelle est le plus de la thérapie LightForce®.

Vous pouvez l’utiliser de 2 manières :

• Soit au niveau articulaire pour créer ce flash antalgique et donc favoriser la mobilisation du genou
• Soit sur les différentes structures qui freinent la mobilité, comme les muscles, grâce aux têtes de contact. L’oxygénation tissulaire, le modelage des tissus ainsi que les étirements combinés favoriseront la décontraction et donc la mobilisation. Différentes positions peuvent être adoptées

 

Reprise de sport

Cette phase est primordiale pour cette pathologie qui touche principalement de jeunes sportifs. Il est donc important de continuer le traitement laser afin de préparer les muscles à l’effort et traiter les douleurs résiduelles qui peuvent modifier le placement lors des activités sportives.

Chaque zone bilantée permettra de choisir entre une tête sans contact (point ligamentaire ou articulaire) ou une tête avec contact (zone musculaire).

 

Les séances

Vous pouvez commencer par des séances quotidiennes la première semaine post-blessure ou chirurgie. Ensuite vous effectuerez les séances de Lightforce avant, pendant ou après votre séance de rééducation en fonction des effets recherchés : baisse de douleur, aide à la mobilisation, baisse de l’inflammation.

 

 

Kinésithérapie associée 

La Rééducation

La rééducation se fera suivant des protocoles bien précis en accord avec le médecin ou le chirurgien. Elle passera néanmoins toujours par une phase de baisse de l’œdème et de l’inflammation avec une reprise de flexion assez rapide. Puis elle se poursuivra par un travail de renforcement, proprioception et réathlétisation avant reprise du sport. Toute pratique sportive doit être précédée d’une phase d’échauffement permettant d’augmenter les propriétés viscoélastiques du ligament et donc ses propriétés mécaniques (Su et al. 2008).

N’oublions pas d’associer aussi de l’électrothérapie très efficace et intéressante pour cibler le renforcement musculaire d’un muscle en particulier ou de fibres musculaires spécifiques.

 

Les Attelles

Elles sont multiples car adaptées à chaque phase de l’entorse :

• Phase aigüe : Perform’Ice DonJoy permet une compression associée à la cryothérapie
• Après chirurgie : Support Everest Ice DonJoy
• A la reprise du sport : ACL Everyday DonJoy ou Armor DonJoy
• Si persistance de l’instabilité : Playxpert DonJoy, en version Wrap et/ou Sleeve

 

CONCLUSION

Traiter une entorse de genou (bénigne ou grave, voir opérée) en photobiomodulation demande une parfaite adéquation entre la pratique du laser, la phase de rééducation et l’objectif recherché. Bien conduite, cette combinaison permet d’accélérer le processus de guérison et donc la rééducation.

 

Pour plus d’informations sur ces appareils, cliquez ICI.

Dispositifs médicaux de classe IIa, lire attentivement les notices avant utilisation.

 

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Auteur: Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO – MKDE

Consultant Chattanooga/DJO pour le Laser.

 

Sources / Illustrations :  DJO France

Bibliographie: 

• Anatomie des Trigger Points – Simeon Niel-Asher – Eveil Santé
• Comparison of Photobiomodulation and Anti-Inflammatory Drugs on Tissue Repair on Collagenase-Induced - Photomed Laser Surg - Ingvill Fjell Naterstad and Al – 2018
• Photobiomodulation as an Adjunctive Treatment to Physiotherapy for Reduction of Anterior Knee Pain in Combat Soldiers – Laser Surgery Med – Lilach G. and Al. - 2021
• Dose-Response Effect of Photobiomodulation Therapy on Muscle Performance and Fatigue During a Multiple-Set Knee Extension Exercise – Laser Surgery - Mateus Rossato and Al. – 2020
• High-frequency near-infrared diode laser irradiation suppresses IL-1β-induced inflammatory cytokine expression and NF-κB signaling pathways in human primary chondrocytes – Lasers Mede Sci – Sakata S and Al. - 2021

 

Les lésions myo-aponévrotiques au niveau du triceps sural sont fréquentes chez les sportifs professionnels ou loisirs.

Une absence de traitement ou une mauvaise prise en charge thérapeutique peut entrainer des séquelles fibreuses invalidantes pour nos patients.

Les Ondes de Choc Radiales (RPW) seront d’une grande utilité pour venir à bout de ses cicatrices fibreuses.

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Anatomie du triceps sural 

Le triceps sural est formé par : (Fig. 1 ; Fig. 2)

• Gastrocnémien médial (GM)
• Gastrocnémien latéral (GL)
• Soléaire
• + le plantaire grêle

Les gastrocnémiens :

• Ils s’insèrent sur les coques condyliennes
• La structure tendineuse se poursuit par une lame aponévrotique superficielle postérieure relativement épaisse distincte du soléaire pour former le tendon calcanéen
• Le GM, descends le plus bas que GL
• Ce sont des muscles bi articulaires avec une disposition pennée des fibres

 

Le soléaire :

• Il s’insère sur l’extrémité supérieure de la face postérieure du tibia et de la fibula par des lames tendineuses planes qui se poursuivent en descendant en intra-musculaire au centre de la masse musculaire dans un plan frontal
• L’expansion aponévrotique descend vers le bas pour former avec celle du GM le tendon calcanéen
• C’est un muscle mono articulaire

 

+ le muscle plantaire : (plantaire grêle)

• Petit muscle vestigial du mollet, d’environ 10 cm de long dont l’insertion proximale se situe dans la région fémorale supra-condylienne latérale, au-dessus et en dedans du GL
• Il se poursuit par un long tendon qui chemine entre les jumeaux et le soléaire pour s’insérer le plus souvent sur le bord postéro-médial du calcanéus
• Il est absent dans 7 à 20% des cas

 

Fonction du triceps sural

Le soléaire :

• La marche à vitesse normale en terrain plat met principalement en jeu le soléaire lors de la phase de propulsion
• Il est considéré comme un muscle statique lent

 

Les gastrocnémiens :

• Le GM est rapide à contraction explosive. Il entre en jeu lors des accélérations décélérations, sauts, impulsions. Il est plus fatigable.
• Le GM soumis à des contraintes plus intenses est le plus souvent lésé

 

+ le muscle plantaire : (plantaire grêle)

• Fléchisseur accessoire de la cheville
• Il soulève le muscle GM en contraction et favorise les décollements inter-aponévrotiques. Il retarde également leur cicatrisation s’il y est incarcéré

 

Mécanisme lésionnel 

Dans 90% des cas, il s’agit de lésions intrinsèques :

• Contraction violente associée à un étirement maximal
• Flexion dorsale du pied, extension du genou
• Démarrage, accélération
• Sports : tennis, basket, handball, football
• Facteurs favorisants : fatigue, déshydratation, froid, humidité, rétractions
• Age : 30/45 ans

 

Diagnostic de la lésion aigue

Le diagnostic de la lésion aigue est avant tout clinique. Il précise les circonstances d’apparitions, le type et l’étendue de la douleur, l’impotence fonctionnelle (marche possible ou non), etc.

L’échographie (ou l’IRM) initiale, faite dans les premiers jours, est parfois faussement rassurante. C’est le décollement péri aponévrotique tardif, entre le gastrocnémien médial et le soléaire, qu’il faut craindre.

Une échographie au 15ème-20ème jour s’impose pour vérifier si le décollement péri-aponévrotique tardif, nécessite d’être ponctionné.

L’échographie précisera le siège et la nature de la lésion (soléaire, GM, GL, plantaire grêle, tendon fléchisseur propre de l’Hallux, tibial post) et éliminera : rupture d’un kyste synovial, phlébite, lésion musculaire tumorale, etc.

 

PHYSIOPHATOLOGIE

Exemple du tennis leg

Le gastrocnémien médial (GM) est le 4ème muscle le plus atteint par la déchirure après le quadriceps, les ischio-jambiers et les adducteurs.

En cas de sollicitation intense, on peut observer au niveau du GM une désinsertion musculo-aponévrotique.

En situation pathologique, il peut se produire un décollement aponévrotique. L’espace entre le muscle va alors être comblé par du sang. Cette présence de sang va venir comprimer le muscle et déclencher les douleurs. Plus la quantité de sang est importante, plus la compression et la douleur seront importantes.

Ce décollement se fait majoritairement entre le gastrocnémien médial et le soléaire. (Fig. 3a ; 3b)

 

 

La récupération fonctionnelle

Plusieurs phases vont se succéder du traumatisme jusqu’à la consolidation et surtout la récupération fonctionnelle du muscle lésé :

• Inflammation
• Cicatrisation
• Récupération
• Réadaptation / entraînement

L’obstacle majeur à la guérison après une lésion musculaire est la fibrose définie comme une sur-prolifération anormale, chronique et irréversible de la matrice extra cellulaire. La fibrose interfère par la suite avec la régénération musculaire ayant pour effet une altération de la fonction du muscle ainsi qu’une altération du tissu environnant pouvant être responsable d’une augmentation du risque de récidive

 

La cicatrisation

Afin d’obtenir une cicatrisation de qualité, d’éviter la chronicité et diminuer le risque de récidive le kinésithérapeute devra favoriser une parfaite cicatrisation musculaire, cicatrisation conjonctive et cicatrisation de l'intimité myo-conjonctive.

Le tissu cicatriciel non fonctionnel est associé avec une altération de la mécanique d'allongement des tissus musculaires, une flexibilité réduite, des réductions persistantes de la force excentrique, une atrophie à long terme du muscle lésé et altérations générale de la biomécanique des membres inférieurs.

On retrouve classiquement 2 contextes cliniques :

• Pas de guérison dans les délais habituels
• Accident récidivant au même endroit

 

Lésions séquellaires

Les lésions séquellaires sont les suivantes:

• Précoces :
  • Hématome organisé, Ossification intra-musculaire débutante
• Tardives :
  • Nodule fibreux, dégénérescence fibreuse, lésion kystique, calcification – ossification, séquelle de désinsertion, séquelle de rupture

 

BILAN DIAGNOSTIC DE LA LESION MYO-APONEVROTIQUE CHRONIQUE DU TRICEPS SURAL

Interrogatoire

• Histoire du (ou des) traumatismes
• Détail des traitements suivis
• Gêne fonctionnelle actuelle
• Reprise sportive prématurée

 

Examen clinique 

La palpation

• Douleur au niveau du siège de la lésion. (GM, GL, soléaire, jonction myo-tendineuse)
• Induration plus ou moins volumineuse palpable et plus ou moins mobile
• Présence de Trigger Points, des douleurs myofasciales associées, tensions, zones de restrictions au niveau de la loges postérieure de jambe

 

La mise en tension

La mise en du triceps sural peut réveiller la douleur

• Gastrocnémiens : flexion dorsale de cheville- genou en extension
• Soléaire : flexion dorsale de cheville – genou en flexion

On pourra même noter une diminution des amplitudes de flexion dorsale de cheville ((genou en extension).

 

La contraction musculaire

La contraction musculaire peut réveiller la douleur (montée sur la pointe des pieds, douleur à la course, à l’accélération, etc.)

 

Examens complémentaires

Echographie (Fig. 3b) et/ou IRM : ils sont indispensables pour confirmer le diagnostic et permettre d’entreprendre un traitement kinésithérapique adapté.

• Ils préciseront le siège et l’importance de la fibrose
• Elimineront la présence de kyste liquidien, phlébite, lésion musculaire tumorale, etc.

 

 

TRAITEMENT 

Le traitement se veut avant tout rééducatif.  Il comporte une association Ondes de Choc Radiales – Kinésithérapie.

Ondes de Choc Radiales (RPW)

Avant de débuter tout traitement, il est nécessaire d’effectuer un examen clinique précis afin de poser un diagnostic kinésithérapique et de vérifier l’absence de contre-indication.

Les R-PW pourront être utilisées sur les séquelles de lésions myo-aponévrotiques (cicatrices fibreuses) après authentification par échographie ou par IRM.

Le traitement par R-PW doit être expliqué au patient afin de l’impliquer et de minimiser ses craintes éventuelles (douleurs).

Il comprend en général :

• 3 à 4 séances de R-PW sur la zone fibreuse à raison d’une fois par semaine
• Complétées par de l’activation musculaire sur la loge antérieure de cuisse ainsi que de la vibration

En dehors des séances d’Ondes de Choc pures « défibrosantes », il est conseillé d’effectuer un traitement myofascial à raison de 2 fois par semaine en utilisant les transducteurs type D-Actors (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper).

Application de R-PW sur une cicatrise fibreuse au niveau du triceps sural :

• Patient en décubitus ventral, la jambe lésée pendant au bord de la table (triceps sural en tension)
• Recherche palpatoire de la zone indurée témoignant de la fibrose GM
• Protocole de R-PW: (Fig. 4)

• R040, C15
• 15 – 12 Hz ; 1,8 - 2,4 bars ; 2000 chocs
• Mettre du gel à ultra-sons
• Pression manuelle appuyée
• 1 fois par semaine – 3 à 4 semaines

 

Le traitement sera complété par un traitement myofascial sur le triceps sural : en utilisant les transducteurs type D-Actors (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

Activation musculaire avec transducteurs sur triceps sural : (Fig. 5a ; Fig. 5b)

• Patient en décubitus ventral, pieds reposant sur un coussin (triceps sural en position détente ou de pré-tension)
• D20-S – D20-T – D35
• 15 Hz ; 2 - 3 bars ; 2000 - 3000 chocs
• Utiliser du gel
• Déplacer la pièce à main lentement sans interruption sur la surface de la peau dans la direction des fibres musculaires, du distal vers le proximal (Smoothing) sur les gastrocnémiens médial et latéral.

 

 

• Traitement myofascial avec transducteurs type Peri Actor :

Le but de ces transducteurs est de libérer les adhérences des fascias (Ondes de Pression tangentiellement aux tissus, au lieu de verticalement) afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus.

• Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
• Ne pas utiliser de gel avec les peri-actors
• Knuckle : au niveau des cloisons intermusculaires (Fig. 6a)
  • Entre les GM et GL
  • Entre les loges postérieure et externe de jambe
  • 17- 21 Hz ; 0,8 - 3 bars ; 500 -1000 chocs
• Scraper: Au niveau des fascias superficiels de la loge post de jambe (Fig. 6b)
  • 17 - 21 Hz ; 0,8 - 3 bars ; 500 – 1000 chocs

 

 

Vibration : V25 ; V40 (Fig. 7a ; Fig. 7b ; Fig. 7c)

• La vibration appliquée au niveau de tout le système Suro-Achiléo-Calcanéo-Plantaire (SCAP) complètera le traitement
• 28 - 35 Hz ; 2 - 3 bars ; 3000 – 5000 chocs

 

 

 

Kinésithérapie associée 

Les Ondes de Choc Radiales peuvent être utilisées soit seules, soit en complément d’autres techniques rééducatives.

En cas de séquelles fibreuses de lésion musculaire au niveau du triceps sural, la rééducation comprendra :

• Travail sur vélo et/ou éliptique afin de revasculariser la région lésée
• Renforcement musculaire progressif (excentrique et concentrique)
• Etirements adaptés
• Travail de réadaptation à l’effort

 

CONCLUSION

Ce qu’il faut retenir :

• Les Ondes de choc radiales nous sont d’une grande utilité pour la kinésithérapie des cicatrices fibreuses consécutives à une lésion musculaire insuffisamment ou non traitées.
• Elles seront associées aux séances de kinésithérapie conventionnelles
• Le traitement RPW comprendra 3 séances par semaines :
  • 1 fois par semaine : une séance de R-PW à visée « défibrosante » (+ activation musculaire + vibrations) terminera la séance de rééucation.
  • 2 fois semaines : un traitement de R-PW à visée « myofascial » clôturera la séance de kinésithérapie

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteur : Thierry ALLAIRE – Kinésithérapeute du Sport

Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Choc

 

Sources / Illustrations : Thierry ALLAIRE, DJO France

Bibliographie :

• Bonnel F, Marc T. Le muscle : Nouveaux concepts. SAURAMPS MEDICAL; 2009. 559 p. (Spécialité Med)
• Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. De la clinique à l’imagerie : signes de gravité et d’indisponibilité sportive d’une lésion musculaire. J Traumatol Sport. 2012;29(4)
• Brasseur JL, Renoux J. Echographie du muscle. SAURAMPS MEDICAL; 2016. 294 p.
• Kisch, T; Wuerfel, W; Repetitive shock wave therapy improves muscular microcirculation. J Surg Res. 2016 Apr;201(2):440-5.
• BecK and al: Fascia treament with shock waves. 2017 – Level 10
• Joanisse S, Nederveen J, Snijders T, McKay B. Skeletal Muscle Regeneration, Repair and Remodelling in Aging: The Importance of Muscle Stem Cells and Vascularization. Gerontology. 20 oct 2016;63(1):91‑
• Di Palma E: Intérêt de la combinaison ondes de choc radiales et infrasons dans les douleurs myofasciales . Profession Kiné n°13 p 11-14
• Gleitz M: Myofacial Syndromes and trigger point. 2011 – Level 10
• Allaire T: Les ondes de choc en 2020 : Utilisation en kinésithérapie Kiné Actualité n°1558 janvier 2020
• Guilhem G, Cornu C, Guevel A. Neuromuscular and muscle-tendon system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise. Ann Physicial Rehabil Med. Juin 2010;53(5):319‑
• Jarvinen M, Lehto M. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med. févr 1993;15(2):78‑
• William M – Ondes de choc ; Effets physiologiques ? Un soutien à nos techniques manuelles en agissant notamment sur la cellule vasculaire Kiné Actualité n°1514 janvier 2018