Blog

  1. Les ondes de choc radiales en 2020

    Ondes de choc radiales

     

    Depuis 20 ans, les études scientifiques sur les ondes de choc radiales (ODCR) se sont multipliées, et ont prouvé de façon indéniable l’intérêt et l’efficacité de cette thérapie dans le traitement de nombreuses pathologies tendineuses, mais aussi des structures associées (muscles, aponévroses, fascias…). L’évolution du matériel et une meilleure formation ont contribué à l’optimisation des résultats. L’efficacité de cette thérapie dépend de la pertinence de l’indication, de la connaissance des contre-indications, des parfaites conditions d’application ainsi que de l’adaptation du protocole thérapeutique au patient.

     

    Définition des Ondes de choc

    Les ondes de choc sont des ondes sonores acoustiques se caractérisant par une augmentation brutale et transitoire de pression de forte amplitude et de courte durée (10 ms), suivie d’une phase de pression négative plus longue, à l’origine d’un phénomène de cavitation [1]. Ces phénomènes correspondent à une production de bulles gazeuses dans les tissus interstitielset produisent des micro-dommages tissulaires responsables d’une partie de l’effet thérapeutique.
    Des générateurs produisent des ondes de choc radiales (ODCR ou ondes de pressions, devrait-on dire) particulièrement adaptées au traitement des tissus musculo-squelettiques. Ces ondes de choc dites “radiales” sont délivrées directement au contact de la tête émettrice. La zone de propagation (Fig. 1) a la forme d’un cône divergent dont la pointe se situe sur
    le nez de la pièce à main. La zone d’énergie maximale s’épuise en pénétrant les tissus, et peut atteindre une profondeur de 3 à 5 cm en fonction du type de transducteur.
    Ces ondes de choc radiales peuvent être générées par une impulsion pneumatique (Fig. 2). Elles sont de plus en plus utilisées en rééducation fonctionnelle et constituent une arme de choix dans
    l’arsenal thérapeutique des kinésithérapeutes. Elles peuvent également intervenir en complément des ondes de choc focales, notamment pour le traitement des douleurs myofasciales.

     

    Effets thérapeutiques des ondes de choc

    Les ondes de choc agissent conjointement sur 3 niveaux : antalgique, biochimique, mécanique.

     

    Action sur la douleur

    Théorie du gate-control. Efficacité à court terme.
    Une diminution de la sensibilité douloureuse est obtenue par stimulation des grosses fibres nerveuses sensitives cutanées, ce qui entraîne une inhibition des afférences douloureuses dans la moelle. Cette action immédiate, observée au décours de la séance, et parfois même pendant la stimulation, n’est efficace qu’à court terme.

     

    Action biochimique

    Efficacité à moyen terme [2].
    La percussion locale entraîne une libération d’endorphines et de substances inhibitrices de la douleur (facteur P). Pour cela, une certaine quantité d’énergie (donc une certaine pression)
    est nécessaire, ce qui peut rendre la technique quelque peu inconfortable.
    Ces ondes de choc provoquent la libération de facteurs de croissance (TGF Beta-1, IGF-1), favorisant la prolifération de ténocytes, ainsi que l’augmentation
    de la synthèse du collagène.
    Il est également noté un accroissement de la prolifération des cytokines à travers les parois vasculaires, accélérant ainsi la guérison.
    Cette action biochimique, complémentaire de l’action mécanique mais d’apparition plus précoce, n’est efficace qu’à moyen terme.

     

    Action mécanique

    Efficacité à long terme.
    Les micro-dommages induits par la cavitation seraient responsables d’une partie de l’effet thérapeutique. L’action mécanique défibrosante “traumatisante” des ondes de choc est primordiale.
    Elle correspond à une agression tissulaire contrôlée, entraînant ainsi une relance du métabolisme nécessaire à une nouvelle cicatrisation.
    Les ondes de choc déclenchent également une augmentation de la circulation sanguine et la création d’une néovascularisation dans la zone traitée, visible au doppler [3]. De plus, elles suscitent une modification de l’arc réflexe du tonus musculaire. L’efficacité complète de ce type de traitement nécessite d’attendre les délais normaux de cicatrisation des tissus mous, c’est-à-dire 6 semaines après la dernière application d’ondes de choc.

     

    propagation onde de choc radiale Fig.1 : Propagation d'une onde de choc radiale
    production onde de choc radiale Fig.2 : Production d'une onde de choc radiale
    Pièce à main ergonomique Fig.3 : Pièce à main ergonomique

     

    Indications

    Dans les années 1990, les ondes de choc radiales étaient réservées aux pathologies chroniques n’ayant pas répondu favorablement aux autres traitements classiques. Elles étaient utilisées seules et les premières études (prospectives) soulignaient l’efficacité de cette thérapie dans les tendinopathies calcifiantes, les lésions tendineuses chroniques, les aponévrosites plantaires, les périostites ainsi que les séquelles de déchirures musculaires.
    Depuis 2003, de plus en plus d’études randomisées en double aveugle ainsi que des méta-analyses ont enrichi la littérature internationale sur les ondes de choc radiales et ont permis de valider et d’élargir leur champ d’application [4]. Les études des biologistes sur les effets des ondes de choc sur le tissu humain (stimulation de la cellule vasculaire, augmentation des échanges cellulaires,
    stimulation des cellules souches, etc.) ont permis d’appréhender les traitements des ondes de choc radiales sur les fascias.

    De nos jours, les principales indications des ondes de choc radiales sont :

    - les tendinopathies chroniques, mais également les lésions récentes, en première intention (après l’orage hyperalgique), notamment chez les sportifs, avec d’excellents résultats ;
    - les suites de chirurgie tendineuse (suture ou peignage de tendon rotulien ou calcanéen après 3-4 mois post-opératoire) ;
    - les séquelles de déchirures musculaires, après authentification par échographie ou par IRM ;
    - les points gâchettes et syndromes myofasciaux douloureux ;
    - les pathologies induites par les points gâchettes et le syndrome myofascial douloureux tels que céphalées de tension ;
    - les lésions osseuses : périostites tibiales ;
    - en neurologie, dans le traitement de la spasticité(causée par une infirmité motrice cérébrale, un AVC…)

    - au niveau de la sphère uro-génitale, certaines équipes utilisent les ondes de choc radiales dans le traitement de la maladie de Lapeyronie.

     

    transducteurs Fig.4 : Série de transducteurs spécifiques récemment mis au point. De gauche à droite et de haut en bas : Peri-Actor Scoop, Peri-Actor Scraper, Peri-Actor Sphère, Spine-Actor, V-Actor et Peri-Actor Knuckle.
    Repérage de l'insertion de l'aponévrose plantaire Fig.5a : Mise en tension et repérage de l'insertion de l'aponévrose plantaire.
    Application des ondes de choc radiales Fig. 5b : Application d'ondes de choc radiales sur l'insertion de l'aponévrose plantaire.
    Sphère sur l'insertion de l'aponévrose plantaire Fig.5c : Sphère sur insertion aponévrose plantaire.

    Contre-indications

    Contre-indications absolues :
    - Patient sous traitement anticoagulant ou présentant des troubles de la coagulation (hémophiles, etc.) ;
    - Patient présentant un syndrome douloureux régional complexe ou une capsulite de l’épaule en phase inflammatoire aiguë ;
    - Zone ayant subi récemment une ou des injection(s) de corticoïdes ou de xylocaïne ;
    Il faut demander systématiquement aux patients s’ils ont un traitement en cours.

     

    Contre-indications de bon sens :
    Grossesse, pacemaker, tumeur ou infection locale, proximité pulmonaire, cardiaque ou intestinale, proximité de matériel métallique, enfants (épiphyses osseuses fertiles), personnes de plus
    de 75 ans (ostéoporose), passage des troncs nerveux ou des gros vaisseaux sanguins, corticothérapie au long cours (fragilisation osseuse), etc.

     

    Effets secondaires

    Effets secondaires minimes :
    Une augmentation de la douleur peut survenir pendant ou après la séance. Elle s’estompe en général après 24 ou 48 h. Un gonflement, un œdème ou une ecchymose peuvent apparaître et régresser spontanément.

     

    Effets secondaires plus importants :

    Ces effets sont dus, la plupart du temps, à une non-observance des contre-indications décrites.

     

    Évolution du matériel

    Depuis quelques années, certains constructeurs ont fait évoluer leur matériel en modifiant leur interface, leur compresseur et en développant plusieurs types d’applicateurs.
    Le développement d’interfaces plus conviviales facilite le travail des kinésithérapeutes avec des protocoles préprogrammés, des planches anatomiques, la possibilité d’entrer ses propres patients avec leurs protocoles personnalisés, d’exporter des données, etc. Un compresseur avec un large spectre de pressions autorise un travail plus précis et adapté aux besoins : des pressions les plus basses (0,3 bar) pour les fascias cervicaux, aux pressions fortes (4 à 5 bars) pour déclencher la libération de substance P (cavitation).
    La pièce à main ergonomique (Fig. 3) permet une meilleure prise en main. Une “rampe d’ajustement” permet de monter progressivement jusqu’à la puissance désirée. Cette fonctionnalité est particulièrement appréciée au niveau des zones proches de l’os (enthésopathies, épicondylalgies, périostites, etc.).

    Plusieurs types de transducteurs ont vu le jour. Une tête dite “focalisée” (deep impact) permet de concentrer les ondes de choc radiales et de développer une énergie plus élevée dans une fenêtre plus étroite. Ce type d’applicateur peut être utilisé sur des zones localisées et profondes, par exemple pour traiter une aponévrosite plantaire ou une tendinopathie nodulaire calcanéenne.
    Un transducteur en céramique (CERAma-x) permet d’appliquer des ondes de choc radiales sans utiliser le gel de contact.
    D’autres transducteurs oscillants sont mieux adaptés aux traitements myofasciaux. Ces applicateurs n’induisent pas de microlésions mais créent un effet thermique particulièrement intéressant dans le traitement des contractures et des douleurs myofasciales. Utilisé en complément de traitement des ondes de choc radiales, ils nous permettent une
    “activation musculaire” du muscle référent du tendon lésé. Les fréquences les mieux supportées sont de l’ordre de 15 Hz.
    Ces derniers temps, des transducteurs spécifiques (Peri-Actor ; Spine-Actor – Fig. 4) sont apparus. Ils permettent de traiter de façon adaptée les différents fascias, aussi bien superficiels que profonds, et paravertébraux. Ils possèdent tous une spécificité et ne doivent être utilisés qu’à des pressions inférieures à 3 bars.
    - Le Knuckle : utilisé pour le fascia thoraco-lombaire ou cervical, les cloisons intermusculaires (membre inférieur, membre supérieur).
    - Le Scoop (en forme de crochet) : particulièrement adapté au traitement des crêtes ou reliefs osseux (périostites tibiales, etc.).
    - La Sphère : adaptée pour les petites zones de restriction (traitement du pied ou de la main, des points gâchettes).
    - Le Scraper : permet de traiter les fascias superficiels sur de larges surfaces (technique de grattage).
    - Le Spine-Actor : utilisé de façon spécifique sur le rachis cervical, dorsal et lombaire.
    Certains appareils comme le V-Actor peuvent également produire des infrasons. Ils seront utilisés en fin de séance. Leur action antalgique et décontracturante permettra d’affiner et de compléter le traitement.

     

    Activation musculaire sur triceps sural Fig.6a : Activation musculaire sur triceps sural (D-Actor)
    Massage par infrasons sur triceps sural Fig.6b : Massage par infrasons sur triceps sural (V-Actor)

     

    Spine Actor sur lombaire Fig. 7a : Spine-Actor sur région lombaire
    Spine Actor région cervicale Fig.7b : Spine-Actor sur région cervicale.
    Spine Actor dorsale Fig.7c : Spine-Actor sur région dorsale

     

    Bilan kinésithérapique

    Tout traitement par ondes de choc sera précédé d’un bilan kinésithérapique précis, afin de vérifier l’absence d’éventuelles contre-indications et d’adapter le mieux possible notre démarche
    thérapeutique.
    Ce bilan comprend un interrogatoire, un examen clinique et palpatoire précis à la recherche d’éventuelles douleurs associées (douleurs myofasciales, points gâchettes) pouvant entraîner une faiblesse musculaire et une restriction de la mobilité, un bilan postural et fonctionnel. Dans certains cas, des examens complémentaires seront nécessaires (échographie, IRM).
    Le bilan peut montrer soit une lésion tendineuse isolée sans répercussion sur les structures associées, soit des douleurs myoaponévrotiques et quelques points gâchettes associés à la tendinopathie.

     

    Le traitement par ondes de choc radiales : règles indispensables

    ex : aponévrosite plantaire [5], enthésopathie supra-épineux [6].

    Scrapper sur mollet Fig.8a : Scrapper sur mollet

     

    Scrapper sur trapèze Fig.8b : Scrapper sur trapèze
    Fig.9a : Position de dégagement du supra épineux. Fig.9b : Position de dégagement du supra épineux.
    Fig.9c : Recherche palpatoire de l'insertion du supra épineux. Fig 9d : Application ODCR sur le supra épineux.

     

    En cas de lésion tendineuse isolée

    Le patient et le thérapeute sont installés dans la position la plus confortable et la plus efficace pour l’application des ondes de choc radiales. Le tendon concerné en position de dégagement et/ou en légère tension (Fig. 5 a et Fig. 9 a, b et c).
    Pour l’application des ondes de choc radiales (Fig. 5b ; Fig. 9d), les paramètres de la machine sont réglés en fonction de la pathologie et de la zone à traiter. La fréquence varie en général de 9 à 15 Hz. Les fréquences de l’ordre de 15Hz sont utilisées sur les zones superficielles (épicondyle, périostes, etc.) alors que les fréquences plus basses (9-10Hz) sont réservées aux lésions plus profondes. Le nombre de chocs varie de 2 000 à 3 000 coups, en fonction de la zone à traiter.
    La pression pneumatique oscille en général entre 1,6 et 5 bars en fonction des protocoles machines, de la localisation, du choix de l’applicateur, de la morphologie du patient et de sa tolérance au
    traitement. La pression de la pièce à main sur le patient sera adaptée en fonction du relief osseux et de la pathologie concernée.
    Dans tous les cas, il est indispensable de mettre du gel à ultrasons en quantité suffisante, sauf en cas d’utilisation de transducteur type CERAmaX.

    Les séances seront adaptées au seuil de tolérance du patient. En cas d’inconfort manifeste, on peut être amené à diminuer la pression ou/et augmenter la fréquence. En aucun cas nous n’utiliserons d’anesthésiques locaux, sous peine de transformer une technique agressive en technique invasive. Le traitement d’ondes de choc radiales peut être complété par une activation musculaire (Fig. 6a) et un massage décontracturant par infrasons (Fig. 6b et Fig. 10).

     

    En cas de douleur myofasciale et points gâchettes associés à la lésion tendineuse [7]

    On intègre la thérapie par ondes de choc dans le syndrome de la douleur myofasciale afin de la soulager en diminuant la concentration de substances P apparentées à la douleur, en favorisant
    l’angiogenèse, en augmentant la perfusion dans les tissus ischémiques [8].

     

    Application infrasons sur fixateurs omoplates Fig.10 : Application d'infrasons sur les fixateurs des omoplates.

     

    Le traitement des fascias par ondes de choc radiales sera adapté au bilan réalisé au préalable.

    L’examen palpatoire des différentes structures aura mis en évidence les tensions et différentes zones de restriction.
    Le traitement débute systématiquement à distance de la zone douloureuse et le choix de l’applicateur dépend de la zone à traiter. Nous utilisons le transducteur Spine-Actor pour une action antalgique au niveau des paravertébraux.

    Par exemple : rachis lombaire pour une aponévrosite plantaire (Fig. 7a) ; rachis cervical et/ou dorsal pour une enthésopathie du supra-épineux (Fig. 7 b et c). Au niveau cervical, il est conseillé de commencer avec des pressions basses de l’ordre de 0,3 bar. On emploie le Scraper pour les fascias superficiels (mollet : Fig. 8a ; trapèze : Fig. 8b), l’application se faisant de la périphérie vers le centre, avec une inclinaison de 45° par rapport aux tissus. On utilise le Knuckle pour les cloisons intermusculaires, le Scoop pour les reliefs osseux et la Sphère (Fig. 5c) pour les petites surfaces et les points gâchettes. La puissance choisie (toujours inférieure à 3 bars) dépend du fascia concerné, de sa profondeur, de l’importance des restrictions rencontrées. Il est impératif de commencer avec des pressions basses, notamment au niveau cervical (0,3 bar).
    La fréquence permettant la meilleure réponse des tissus est de 17 Hz +/- 2 Hz. 3 à 5 passages suffisent en fonction des restrictions rencontrées et le traitement des points gâchettes y est systématiquement associé. Le traitement d’ondes de choc radiales sur les fascias s’effectue à raison de 1 à 2 fois par semaine sur les lésions aiguës, et en général 3 à 10 sessions à raison de 1 fois par semaine en cas de lésion chronique. Le traitement spécifique de la zone douloureuse s’effectue en dernier, comme vu précédemment.

     

    Conclusion

    Les ondes de choc radiales sont de plus en plus employées en kinésithérapie et l’évolution du matériel a contribué à l’amélioration des résultats.
    Cependant les critères d’utilisation doivent être parfaitement maîtrisés par le thérapeute, d’où la nécessité d’une formation adaptée. En fonction du bilan kinésithérapique, nous pourrons utiliser les ondes de choc radiales seules, localement sur le tendon lésé, ou plus globalement sur les douleurs myofasciales et les points gâchettes associés en finissant par le tendon lésé.
    Il ne s’agit pas d’un traitement exclusif, mais d’une thérapie qui peut être utilisée soit seule en début de cycle rééducatif, soit entre 2 séances de rééducation classique, soit en complément d’une séance de kinésithérapie.

    Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

     

  2. Ondes de Choc Radiales : Traitement des Tendinopathies du TFL

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    Introduction

    Plusieurs dénominations sont employées pour cette tendinopathie fréquente du bord latéral externe du genou : tendinopathie du Tenseur du Fascia Lata (TFL), syndrome de « l’essuie-glace », syndrome de la bandelette de Maissiat.

    Cette pathologie, très fréquente dans le milieu sportif, touche essentiellement les sports de course (demi-fond, trial, triathlon), mais aussi des sports collectifs comme le football, le basket-ball, le handball, etc.

    Les causes sont multifactorielles et le diagnostic essentiellement clinique.

    Le traitement de ces tendinopathies est essentiellement rééducatif. Les Ondes de Choc Radiales (R-PW) permettent de diminuer plus rapidement les douleurs et d’aborder ainsi la phase de rééducation active et la reprise sportive plus précocement.

     

    Rappels anatomiques

    (Fig. 1a ; 1b ; Fig. 2)

    Le Tenseur du Fascia Lata (TFL) est situé sur la partie latérale de la hanche. Superficiel et sous-cutané, c’est le plus antérieur des muscles de la région glutéale (fessiers). Il recouvre le petit glutéal et la partie antérieure du moyen glutéal. Très fin et peu puissant, le TFL est musculaire dans une petite partie proximale (environ 15 cm) et aponévrotique (tissu fibreux) dans toute sa partie distale.

    Muscle stabilisateur du genou, il constitue avec les muscles sartorius et psoas iliaque, le groupe musculaire des fléchisseurs de la hanche.

    Origine : Le muscle Tenseur du Fascia Lata naît au bord latéral de la crète iliaque, entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule de la crète.

    Terminaison : Les fibres musculaires du TFL vont se fixer au niveau du tractus ilio-tibial, qui s’étend tout le long de la face latérale de la cuisse pour aller se fixer à l’extrémité supérieure du tibia, au niveau du tubercule infracondylaire.

    Trajet : Son corps musculaire est court, il s’arrête au niveau du bas de la fesse. Ses fibres musculaires superficielles rejoignent celles du grand glutéal pour former le deltoïde fessier.

    Innervation : Le TFL est innervé par le nerf glutéal supérieur.

    Vascularisation : Ce muscle est vascularisé par l’artère circonflexe fémorale antérieure et par une branche de l’artère glutéale supérieure.

    Fonction :

    • Le tenseur du fascia lata est fléchisseur, abducteur et rotateur médial de la hanche.
    • Il permet l’extension, la rotation latérale du genou ainsi que son verrouillage en fin d’extension.
    • Très tendineux, il permet le maintien du genou, par exemple lors de la marche, en empêchant une bascule du bassin.
    Fig.1a : Anatomie du TFL
    Fig.1b : Anatomie du TFL
    Fig. 2 : Anatomie face externe du genou

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Anamnèse

    Lors de la marche ou de la course, la répétition de flexion-extension du genou entraîne un déplacement d’avant en arrière de ce tendon du Fascia-Lata, à l’image d’un essuie-glace. A l’apparition du syndrome du TFL, ce balayage entraine une inflammation mécanique du tendon par répétition.

    Les facteurs favorisants sont :

    • Le sur-entraînement
    • Un changement de terrain et/ou d’entrainement trop rapide
    • L’utilisation de chaussures pronatrices et/ou trop usées
    • L’entrainement en côte, en descente
    • La course sur une route bombée

    Le diagnostic sera essentiellement clinique.

     

    Examen clinique

    1/ Interrogatoire : on recherchera les circonstances d’apparition de la douleur

    • Recherche d’éventuels facteurs favorisants
    • Microtraumatismes, hyper-sollicitation
    • Matériel inadapté (chaussures)
    • Modification ou augmentation brutale de l’entrainement
    • Causes iatrogènes
    • Défauts d’hydratation, foyers infectieux dentaires ou ORL

    2/ Clinique :

    L’examen clinique recherchera une douleur à la palpation du tractus ilio-tibial à hauteur de l’épicondyle latéral. On retrouve parfois une bursite crépitante.

    La douleur apparait de façon progressive et se manifeste à la manière d’un arc douloureux durant la marche ou la course. Une brulure peut également être ressentie.

    2 tests cliniques vont permettre de faire le diagnostic d’un syndrome de la bandelette ilio-tibiale :

    – Le test de NOBLE : le sportif est allongé sur le dos ; le thérapeute exerce une pression directe de la face externe du condyle fémoral externe, à 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire, ce qui déclenche la douleur lors de la mise en extension passive du genou aux alentours de 30° de flexion. Ce test est positif si une douleur vive apparaît.

    – Le test de RENNE : C’est un test actif. Le patient est en appui unipodal, on lui demande de réaliser des mouvements de flexion/extension (aux alentours de 30°). Ce test est positif s’il provoque une douleur.

    L’examen postural peut retrouver un « genu varum », souvent des pieds creux, une rotation tibiale excessive..

    L’examen de la chaussure de sport est indispensable :

    • On cherchera une usure des bords externes des chaussures, évoquant des appuis « supinateurs »
    • Chez le cycliste il faut examiner les chaussures de vélo, la position des cales, la hauteur de selle, etc.

    Un bilan fonctionnel peut compléter le diagnostic:

    • Analyse de la course sur tapis roulant
    • Analyse du pédalage sur home-trainer

    Des examens complémentaires, peuvent être effectués le cas échéant afin d’éliminer les diagnostics différentiels (méniscopathie latérale; atteinte du LCF; tendinopathie du biceps fémoral; tendinopathie du poplité; arthropathie fémoro-tibiale latérale ; arthropathie tibio-fibulaire proximale; fracture de fatigue du col fibulaire).

    Le traitement, avant tout kinésithérapique, sera complété par des Ondes de Choc Radiales (R-PW).

    En cas d’échec, il peut être envisagé une consultation chez un chirurgien orthopédiste.

    TRAITEMENT ONDES DE CHOC RADIALES

    Les Ondes de Choc Radiales ont largement amélioré les possibilités thérapeutiques et permis une reprise des activités professionnelles, loisirs et sportives plus rapide et dans de meilleures conditions.

    Le traitement par R-PW comprend en général 5 à 6 séances espacées de 4 à 7 jours.

    Application des R-PW sur une tendinopathie du TFL :

    • Patient en décubitus dorsal, genou lésé en flexion à 90°
    • Repérage palpatoire du tendon du TFL au niveau de la face externe du genou (Fig. 3)
    • D’une main le thérapeute effectue un contre-appui pour maintenir le genou en bonne position.
    • De l’autre main le thérapeute applique les Ondes de Choc Radiales avec le transducteur adapté (Fig. 4)

    Protocole d’application des Ondes de Choc Radiales avec le RPW Lite

    Transducteurs utilisés RO40 (ave gel)
    Deep Impact 15 mm
    Position Patient en décubitus dorsal, genou lésé en flexion à 90°
    Niveau d’énergie RPW Lite 2-3 ou 4 en fonction du ressenti et la localisation exacte (insertion, corps du tendon, …)
    Nombre de chocs 1800 à 2000 chocs
    Intervalle entre 2 séances 4 à 7 jours
    Nombre de séances 5 à 6

    Compléter systématiquement par une application de R-PW (transducteur D20 S) sur la loge externe de cuisse (Tenseur du Fascia Lata, muscles glutéaux, bande Ilio-Tibiale. (Fig. 5)

     

    Fig.3 : Repérage palpatoire du tendon du TFL
    Fig.4 : Application de R-PW sur le tendon du TFL (R040 ou Deep Impact 15 mm)
    Fig. 5 Application de P-PW (D20 S) sur la loge externe de la cuisse

    TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES

    Les Ondes de Chocs Radiales seront utilisées en complément d’autres techniques rééducatives.

    Le traitement actuellement proposé dans les tendinopathies du TFL est essentiellement actif. Il comprend : un rééquilibrage musculaire ; un travail sur les chaînes musculaires ; des étirements…et un réentrainement à l’effort.

    Avant les R-PW :

    • Normalisations articulaires (rachis ; hanches ; genoux ; chevilles ; pieds).
    • Un rééquilibrage musculaire ;
    • Un travail sur les chaînes musculaires ;
    • Etirements adaptés (bandelette ilio-tibiales ; fessiers ; ischio-jambiers ; chaine ant, adducteurs, etc.)

    Après les R-PW :

    • Massages décontracturants des fessiers et de la cuisse.
    • Electrothérapie (courants de capillarisation).
    • En alternance : Massage transverse profond (MTP) / crochetage.

    Il peut être également nécessaire de se rapprocher des professionnels concernés pour :

    • Choix du matériel
    • Envisager une consultation podologique
    • Gestion de l’entraînement et/ou de la pratique gestuelle

    BIBLIOGRAPHIE

    1. Weckström K, Söderström J. : Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome. Musculoskelet Rehabil. 2016;29(1):161-70. doi: 10.3233/BMR-150612.
    2. Baker RL, Fredericson M. : Iliotibial Band Syndrome in Runners: Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Feb;27(1):53-77. doi: 10.1016/j.pmr.2015.08.001. Review.
    3.  Baker RL, Fredericson M. Iliotibial Band Syndrome in Runners:Biomechanical Implications and Exercise Interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am 2016;27(1):53–77
    4. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H et al. Is iliotibial band syndrome really a friction syndrome? J Sci Med Sport 2007;10(2):74–6.
    5. Willis RB. Meniscal injuries in children and adolescents. Op Tech Sports Med 2006;14(3):197–202.

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

     

    Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

     

  3. La Thérapie Laser à Haute Puissance : Mode d'emploi

     

    UN PEU D'HISTOIRE

    Technologie utilisée en physiothérapie surtout dans les années 1980, au travers des Low Level Laser Therapy (classe 3 – Puissance < 500mW), cette thérapie était surtout utilisée surtout pour ses vertus cicatrisantes, antalgiques et anti-inflammatoires.
    On a ensuite assisté à une disparition progressive du fait de brûlures, de problème de dosage et de temps de traitement trop longs, incompatibles avec la durée classique d’une séance de kinésithérapie.

    Dans les années 2000, la thérapie laser réapparaît, mais avec des appareils de haute puissance (classe 4 -puissance de 5 à 35W) avec toujours comme effets principaux l’antalgie, mais aussi une grande amélioration des possibilités de biostimulation et de néovascularisation.

     

    LES EFFETS DU LASER THERMIQUE

    Le mode d’action de la thérapie laser est triple : antalgie, action anti-inflammatoire et cicatrisation tissulaire.(Fig. 1 )

    L’antalgie

    On gère la douleur de façon indirecte par la diminution de l’inflammation et de l’oedème, et on agit directement sur les mécanismes de la douleur.
    Par le mécanisme de transduction, la lumière laser augmente le potentiel d’action des nocicepteurs, rendant leur dépolarisation plus difficile (Tsuchiya et al., 1994).
    Par le mécanisme de transmission, l’irradiation laser diminue la vitesse de conduction des nerfs afférents périphériques, retardant ainsi sa transmission à la corne postérieure de la moëlle (Snyder-Mackler et Bork, 1988 ; Cambier et al., 2000). Au niveau médullaire, on observe une diminution du relargage de la substance P dans les synapses, et une baisse de la transmission du signal synaptique (Chow et al., 2010 ; Poitte, 2013c).
    Par le mécanisme de modulation, l’irradiation laser stimule et augmente la sécrétion d’endorphines (Laasko et al., 1994 ; Hagiwara et al., 2008).

    On obtient aussi un effet Gate Control : la stimulation laser, via les neurones Aβ, inhibe la transmission douloureuse des neurones Aδ and C au niveau de la corne postérieure de la moëlle épinière (Azizi et al., 2007 ; Laasko, 2008 ; Poitte, 2013).

    L’action anti-inflammatoire

    La thérapie laser réduit le niveau des protéines inflammatoires et des cellules ploynucléaires au niveau du site de la lésion (Boschi et al., 2008 ; Cressoni et al., 2008 ; Ma et al., 2012 ; Pallotta et al., 2012) et stimule l’activité de phagocytose des cellules neutrophiles et des macrophages (Poitte, 2013).
    On observe une réduction de la concentration des cytokines pro-inflammatoires comme l’interleukine 1 et 6, TNFα (Boschi et al., 2008 ; Ma et al., 2012 ; Pallotta et al., 2012) et un effet sur les médiateurs de l’inflammation comme la bradykinine (Chow et al., 2010).
    La thérapie laser a un effet sur la synthèse des prostaglandines (Castano et al., 2007 ; Pallotta et al., 2012) et sur les cytokines, les chemokines et les hormones de croissance (Abiko 2008, T&H).

    Enfin, on observe la sécrétion et le relargage dans l’organisme d’oxyde nitrique (Vladimirov et al., 2004 ; Zhang et al., 2009 ; Chung et Dai, 2011), qui augmente la microcirculation et la vasodilatation, permettant la réduction de l’oedème et l’élimimination des déchets (Poitte, 2013).

    La cicatrisation tissulaire par biostimulation

    La thérapie laser a un effet positif sur les 3 phases de la réparation tissulaire : inflammatoire, prolifération et remodelage. Une partie des cellules mitochondriales a la capacité d’absorber une longueur d’onde spécifique de l’émission et de permettre la libération d’autres substances (NO, cytokinines, facteurs de croissance).
    La thérapie laser augmente la sécrétion d’ATP et le niveau de métabolisme cellulaire, permettant de stimuler la régénération et donc la guérison tissulaires.

    Les études montrent aussi une augmentation de l’activité fibroblastique, de la sécrétion de collagène et de la néoangiogénése due à la prolifération cellulaire endothéliale du tissu affecté [Prouza].
    L’effet thermique permet de stimuler la microcirculation et la synthèse.

    AVANT DE COMMENCER LE TRAITEMENT...

    Il y a une grande variabilité de l’énergie apportée en fonction du type de tissu à traiter, de son état physiologique et surtout hydrique, de la pigmentation, du stade lésionnel et des conditions d’application.
    On mettra moins d’énergie sur des pathologies aiguës et en début de traitement.
    L’intensité sera plus haute en algie et basse en phase de cicatrisation.
    On travaillera en basse intensité et le temps de traitement sera plus long pour les phénomènes inflammatoires (Tuner et Hode 1821, 1840).

    Les précautions d’emploi indispensables

    • Adapter toujours la puissance, le mode d’émission et l’énergie apportés au patient, à sa pathologie (aïgue ou chronique) et à son stade lésionnel ;
    • Tenir compte de l’âge du patient, pour l’hydratation des tissus, et de son type de peau (clair ou foncé, quantité de mélanine) ;
    • Porter systématiquement les lunettes de protection (kinésithérapeute et patient) ;
    • Ne pas regarder directement à l’intérieur de la sonde en émission ;
    • Attention aux objets réfléchissants à proximité de la zone de traitement ;
    • Si possible, isoler la zone de traitement ou travailler dans une pièce individuelle ;
    • Évaluer la sensibilité thermique et nerveuse du patient, et adapter la puissance et le mode d’émission ;
    • Prudence pour éviter d’éventuelles altérations dermatologiques (grains de beauté ou naevus, lipome, brûlures, coups de soleil) ainsi que sur les tatouages, en fonction de la couleur (sur le noir et le rouge, la pénétration tissulaire est plus importante).

     

    DOSAGE ET ÉTUDES

    Les doses recommandées par la Walt (World Association for Laser Therapy, 2010) doivent être comprises entre 4 and 16 J/cm² pour la plupart des indications en fonction de l’état lésionnel et de la localisation.
    Tuner et Hode (The New Laser Therapy Handbook, 2010) proposent des dosages entre 0.5 J/cm² pour les plaies ouvertes superficielles et 4 J/cm² pour les douleurs superficielles et 10 J/cm² pour les douleurs profondes.
    Bjordal et al. propose des dosages entre 0.7 et 42 J/cm² pour les tendinopathies (2001) et entre 0.5 et 160 J/cm² pour les pathologies ostéo-articulaires (2003). Tumilty et al (2010) propose des dosages entre 1.8 et 19.2 J/cm² pour les lésions tendineuses en fonction de leur localisation.

    Principales indications (Fig. 2)

    • Pathologies musculo-squelettiques de type entorses, arthropathies, arthrose, lésions musculaires, bursites, oedème ;
    • Pathologies inflammatoires ;
    • Algies neuro-musculaires.
    Fig.2 : Principales indications pour une thérapie laser

    Les contre-indications

    • Processus tumoral
    • La grossesse
    • Les zones cutanées photo-sensibles
    • Les zones infectées
    • L’épilepsie
    • Les troubles thromboemboliques ou hémorragiques
    • Les territoires nerveux sympathiques et parasympathiques
    • La sphère cardiaque
    • Patients avec des troubles de d’hypo- ou d’anesthésie cutanée et de discrimination thermique.

     

    PROTOCOLE DE TRAITEMENT

    L’usage invite à effectuer un balayage lent de la zone complète dans tous les modes de traitement : continu ou pulsé.
    Il convient de ne pas stimuler uniquement la zone douloureuse mais également la chaîne complète, selon plusieurs programmes successifs :

    • Racines cervicales : antalgique stochastique I, mode pulsé ;
    • Trigger points : stochastique II, mode pulsé ;
    • Muscle, tendon, ligament, articulation ou zone cible : continu, pulsé ou anti-inflammatoire.
      L’application se fera suivant 2 techniques, l’une en ponctuel sur les douleurs myo-fasciales, zones de projection dermique, zones de lésion, et l’autre en balayage pour la biostimulation.

    Traitements locaux en ponctuel

    On emploie la technique circulaire (Fig. 3), par exemple pour un traitement antalgique ou sur les trigger points. Cette technique nécessite la recherche
    des points les plus douloureux. On démarre la spirale à 2 à 3 cm du point le plus sensible. On termine en statique 3 secondes sur le TP, puis on recommence.
    Des études montrent que la dose recommandée est de 50 à 600 J/TP, 1 à 3 minutes par TP.

    Fig.3 : Balayage circulaire

    Application en balayage

    Pour la bio-stimulation, pour obtenir une néovascularisation et un effet anti-inflammatoire, on effectue un quadrillage (Fig. 4 – application croisée). La sonde doit être perpendiculaire à la peau.
    La vitesse de déplacement recommandée est de 2 à 3 cm/sec. Surtout pas d’application statique en mode continu !
    Il est possible d’associer la thérapie laser à une mobilisation passive ou active en même temps.

    Fig. 4 : Balayage en quadrillage

    FIg. 5 : Biostimulation sur une pathologie d'épaule. Balayage en quadrillage

    Fig.6 : Traitement des trigger points de l'élévateur de la scapula.

    Fif.7 : Traitement d'une tendinopathie rotulienne, le kinésithérapeute travaille directement sur le tendon rotulien.

    Fig.8 : Biostimulation du ligament collatéral médial du genou.

    Fig.9 : Traitement pulsé des trigger points du ligament collatéral médial du genou (insertion haute).

    Fig.10 : Modélisation du traitement d'une tendinopathie rotulienne (hoffite) par biostimulation.

    Fig.11 : Traitement anti-inflammatoire de la capsule antérieure de cheville.

     

    LA POSOLOGIE

    Elle est à adapter en fonction de l’effet recherché.

    • Antalgie : 2 à 5 fois par semaine sur émergences, dermatomes et points douloureux ;
    • Anti-inflammatoire : 3 à 5 fois par semaine sur oedème et congestion tissulaire ;
    • Biostimulation : 2 à 3 fois par semaine pour ne pas hyperactiver.

     

    CONCLUSION

    La thérapie laser peut être utilisée seule ou en couplage avec d’autres agents physiques.
    Il est important de savoir tirer le maximum de potentiel des ondes électromagnétiques, lumineuses, mécaniques ou électriques.
    Utilisée seule, la thérapie laser permet d’obtenir un effet antalgique, de favoriser la vascularisation et la biostimulation. Utilisée avec les ondes de choc radiales, elle permet d’obtenir un effet défibrosant.
    Avec les ondes courtes (Tecar), elle favorise la vascularisation. Couplée avec l’électrothérapie (électrostimulation) pour favoriser le recrutement musculaire, elle suscite un effet antalgique.
    Elle présente l’avantage de pouvoir être utilisée sur des pathologies où les ondes de choc radiales seraient contre-indiquées. Dans ce cadre, elle est particulièrement bénéfique.
    C’est une technique particulièrement dépendante du kinésithérapeute et de sa pratique.
    Le couplage permet le main libre après l’utilisation du laser, plus sélectif en terme d’antalgie et de biostimulation (tendinopathies fissuraires HPLT et fibreuses ODCR).
    Il s’agit d’un outil polyvalent et performant, qui peut s’utiliser à tous les stades de cicatrisation tissulaire, sur des pathologies aiguës ou chroniques. Sa facilité de mise en œuvre et son faible poids permettent également de l’emporter en déplacement, par exemple pour les kinésithérapeutes qui suivent une équipe sportive.

    Pour plus d’informations sur cette solution thérapeutique, découvrez en vidéo sur les intérêts du Laser Haute Puissance Chattanooga en rééducation ICI

    Auteur :  Jérôme PIQUET, Kinésithérapeute libéral (Tours), spécialiste Laser

    Rédaction: Sophie CONRAD – rédactrice Kiné Actu
  4. Entorse Latérale de Cheville : Intérêt de l'électrostimulation dans la rééducation et la prévention de récidive

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    Introduction

    L’entorse de cheville est une lésion très fréquente puisqu’elle représente près de 20% des traumatismes sportifs.  En France, chaque jour, 6000 personnes se trouvent confrontées à cette pathologie. Elle touche généralement la partie latérale de la cheville, plus rarement la médiale. C’est le classique mouvement du pied en inversion forcée du coureur, sauteur ou simple marcheur.

    Le diagnostic doit être clairement posé (critères d’Ottawa) pour permettre de proposer l’imagerie (radio, échographie, IRM) si nécessaire et le traitement adéquat.

    A partir d’un bon diagnostic, la rééducation qui repose au départ sur le protocole RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) devra être bien conduite. L’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) y trouvera une place de choix en améliorant la trophicité, la force et la réactivité des muscles fibulaires.

    1. Le ligament latéral (3 faisceaux)
      • Le talo-fibulaire antérieur
      • Le fibulo-calcanéen
      • Le talo-fibulaire postérieur
    2. Le ligament médial (3 faisceaux)
      • Le tibio-talien antérieur
      • Le tibio-calcanéen large et épais s’étend jusqu’au naviculaire.
      • Il est nommé ligament « deltoïdien »
      • Le tibio-talien postérieur
    3. Les ligaments inter-tibio-fibulaires (antérieur et postérieur)

    PHYSIO-PATHOLOGIE

    L’entorse latérale de cheville se définit par la lésion du ligament latéral. Dans la majorité des accidents seul le ligament talo-fibulaire antérieur est touché.

    Le mécanisme lésionnel habituel est le classique mouvement de varus-équin forcé qui met en tension l’appareil ligamentaire.

    Il existe une classification qui présente trois stades :

    • Stade 1 : pas de déchirure ligamentaire
    • Stade 2 : déchirure partielle (au moins 1 faisceau lésé)
    • Stade 3 : déchirure complète (les 3 faisceaux lésés)

    Les signes cliniques du stade 1 sont minimes, peu ou pas d’hématome ni d’œdème. En revanche, leur présence est systématique dans les stades 2 et 3 ce qui entraine une prise en charge différente. Dans tous les cas, immobiliser l’articulation par le port d’une orthèse stabilisatrice est nécessaire. De 10 à 21j pour un stade 1 allant jusqu’à 6 semaines pour les stades 2 et 3.

    Les dernières données scientifiques ont établi que maintenir un degré de liberté dans le plan de flexion-extension améliorait la qualité de la structure tissulaire du ligament pendant la phase de cicatrisation.

    La rééducation devra donc toujours être précoce d’autant plus qu’une immobilisation stricte nuit à l’organisation structurelle du ligament en développant un réseau fibrillaire anarchique. Le kinésithérapeute s’adaptera au cas clinique.

     

    PROTOCOLE ÉLECTROSTIMULATION

    Les objectifs de la rééducation sont d’améliorer la résistance du ligament pendant la phase de cicatrisation et de renforcer les releveurs afin de limiter le risque de récidive. Les muscles fibulaires devront être forts et réactifs afin de garantir la protection articulaire lors d’activité à risque (course à pied, saut). La réponse réflexe de la loge antéro-latérale devra être optimale. Associer l’ESNM aux exercices de proprioception vous permettra d’atteindre ces objectifs.

    COMMENT ?

    En utilisant le programme RENFORCEMENT qui vise la stimulation de la fibre rapide (Fibre 2), on obtiendra un gain de force des muscles fibulaires et on améliorera la commande motrice qui assurera une réponse efficace en cas de déséquilibre.

    En proprioception, l’ESNM grâce à un montage précis et la recherche d’une intensité élevée présentera l’avantage d’augmenter spécifiquement le régime de travail des releveurs comparativement aux mêmes exercices sans stimulation.

    Exception: en cas d’immobilisation prolongée sans rééducation, on utilisera au début le programme AMYOTROPHIE qui cible la fibre lente afin de redonner du volume aux muscles.

    RÈGLES PRATIQUES 

    a) Placement des électrodes

    - Positionner une petite électrode positive au niveau du col de la fibula (passage du nerf fibulaire)

    - Positionner une grande électrode négative à l’extrémité des muscles fibulaires

    b) Réglage des intensités

    Le but est de monter les intensités au maximum supportable afin de recruter un nombre plus important de fibres musculaires. Restez prudent et progressif au départ pour familiariser le patient. Un phénomène d’accoutumance s’installe au fil des séances permettra d’augmenter plus rapidement par la suite.

    c) Position du patient

    Avant de commencer le soin, il est important de vérifier le bon positionnement des électrodes. Le patient est assis pieds à plat au sol. A la première contraction, vous devez observer une éversion franche qui signera l’efficacité de votre placement.

    Si tel est le cas, vous pouvez continuer la stimulation.

    La position du patient varie en fonction des étapes de la rééducation, les premières séances peuvent se faire assis pieds à plat au sol mais très vite selon votre objectif, vous pouvez le faire travailler debout en bipodal puis unipodal, sur plan stable puis instable en respectant les règles de la proprioception. L’ESNM induira à chaque contraction un déséquilibre supplémentaire qui s’additionnera à celui de votre exercice.

    3 CAS CLINIQUES

     1) Le patient a été immobilisé sans commencer de rééducation dans le mois suivant son entorse :

    • Faire 5 à 6 séances du programme AMYOTROPHIE niveau 2 (3 séances/ semaine).
    • Poursuivre avec 8 à 12 séances de RENFORCEMENT niveau 1 (3 séances/ semaine). Ce nombre est variable et fonction des activités sportives.

     2) Le patient est vu précocement à 15 jours après son accident, la rééducation est commencée sous attelle :

    • Commencer directement par le programme RENFORCEMENT niveau 1 sur 10 à 12 séances (3 séances / semaine).

     3) Le patient est sportif régulier et compétiteur :

    • En cas de retard de prise en charge, commencer en alternant 1 séance AMYOTROPHIE niveau 2 et 1 séance Renforcement niveau 1 pendant 15 jours (4 séances / semaine).
    • Poursuivre avec le programme RENFORCEMENT niveau 2 sur 10 séances (4 séances / semaine).
    • Continuer sur les programmes sports lors de sa phase de réentrainement à l’effort en fonction bien sûr de son activité sportive. (2 séances / semaine ou plus).

    Durant toutes ces séances, le kinésithérapeute ne se contentera pas de brancher l’appareil mais devra par sa présence et sa créativité donner du corps à sa rééducation par électrostimulation en utilisant toutes les fonctions décrites ci-dessous. Cet outil devient un élément indispensable dans la réadaptation neuro-musculaire.

     

    PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

    Intégration de la Technologie MUSCLE INTELLIGENCE

    Cette technologie permet de prendre en compte les spécificités de chacun des muscles et d’offrir ainsi une stimulation adaptée à leurs caractéristiques. Cette adaptation, faite à chaque séance, améliore nettement le confort de stimulation et ainsi l’efficacité thérapeutique des différents programmes.

    • Appareils filaires: utilisation du capteur Mi-Sensor
    • Wireless: directement intégrée dans les Modules

    Mi-Scan : cette fonction analyse les caractéristiques d’excitabilité du muscle et permet l’ajustement de la largeur d’impulsion optimisant ainsi la stimulation. Elle débute chaque programme de renforcement musculaire.

    Mi-Action : c’est un mode de travail durant lequel une contraction volontaire déclenche une stimulation électrique engendrant une contraction électro-induite. Ce mode de fonctionnement requiert de bonnes qualités musculaires. Des muscles insuffisamment performants ou non relâchés peuvent contrarier le déclenchement de la contraction électro-induite.

    Cette fonction présente l’avantage d’impliquer le patient activement et volontairement dans son traitement, de rendre la stimulation plus confortable, d’associer la commande motrice cérébrale à la stimulation électro-induite sollicitant ainsi un nombre accru de fibres musculaires. Cette association combinée va favoriser la restauration du schéma corporel et améliorer le contrôle neuro-musculaire.

    Comment fonctionne Mi-Action ?

    Après le montage des électrodes, le sélectionner dans les paramètres, la 1ère contraction est automatiquement électro-induite, obtenir de bonnes secousses dans la phase de repos suivant cette 1ère contraction est indispensable pour le bon déroulement de la séance, un signal sonore continu vous avertira du moment idéal pour déclencher la contraction volontaire, si aucune contraction volontaire n’est détectée l’appareil se met en mode pause.

    Technologie sans fil Wireless

    La technologie sans fil présente l’avantage d’une télécommande à distance permettant un contrôle visuel et un champ d’observation plus important du patient. Les exercices dynamiques ne sont pas perturbés par la présence de fils risquant de débrancher les fiches ou de faire tomber l’appareil. Elle présente d’autres atouts comme :

    Touche Trigger On : il s’agît d’un mode de travail durant lequel la contraction par électrostimulation est déclenchée par l’utilisateur et s’arrête ensuite automatiquement à la fin de son temps défini par le programme.

    Cette fonction est un atout majeur dans la rééducation active, proprioceptive, corrective. Le praticien décide du moment idéal pour lancer la contraction électro-induite. Travail de posture, travail du geste, travail d’équilibre, la synergie entre praticien et patient devient optimale.

    Signal de synchronisation : cette fonction sonore permet d’avertir l’utilisateur de l’arrivée d’une contraction. Elle trouve son intérêt dans le travail de l’anticipation et rend également plus confortable la stimulation en préparant mentalement le patient.

    Traitements associés

    LUTTE CONTRE L’OEDEME Protocole RICE
    MOBILISATIONS PASSIVES Gain d’amplitude
    THERAPIE MANUELLE Correction des axes articulaires

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

    Auteur :  Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) – Kinésithérapeute référent de la Fédération Française d’Escalade

  5. Ondes de Choc Radiales : Traitement des Épicondylalgies Latérales

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    Introduction

    Les épicondylalgies latérales du coude constituent un motif de consultation fréquent en rééducation fonctionnelle. Elles sont fréquentes chez le sportif (tennis, squash, badminton, bowling etc..) mais peuvent être également provoqués par certaines activités professionnelles manuelles, ou par une activité ménagère d’intensité inhabituelle.

    Il y a 20 ans, seules les épicondylalgies chroniques pouvaient bénéficier du traitement par Ondes de Choc Radiales (Radial Pressure Wave :  R-PW) après échecs des autres traitements médicaux et kinésithérapique (MTP, mésothérapie, infiltrations, immobilisations…). Le pourcentage de bons et très bons résultats était faible (30à 35%).

    Globalement une proportion équivalente d’hommes et de femmes est concernée par cette pathologie.

    Depuis que nous utilisons les ondes de choc radiales en association avec des étirements et un travail excentrique, les résultats sont nettement plus encourageants (70 à 75% de bon et très bon résultats).

    Rappels anatomiques

    (Fig. 1a ; 1b)

    Les épicondyliens latéraux s’insèrent par un tendon commun sur la face postérieure de l’épicondyle latérale de l’humérus.

    La partie superficielle de ce tendon est constituée d’avant en arrière par : le court extenseur radial du carpe, l’extenseur des doigts, l’extenseur propre 5, l’extenseur ulnaire du carpe.

    La partie profonde de ce tendon est constituée par le muscle supinateur.

    L’anconé s’insère isolément sur la partie postérieure de l’épicondyle.

    L’innervation est assurée par le nerf radial.

    Fig.1a - Anatomie des épiconyliens latéraux
    Fig.1b - Anatomie des épicondyliens latéraux

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Anamnèse

    Les excès de contraintes mécaniques demeurent la cause principale des tendinopathies. Cependant de multiples facteurs intrinsèques (âge etc…) et extrinsèques (matériel inadapté, défaut d’entrainement etc…) coexistent.

    Il faut distinguer l’épicondylalgie aiguë (épicondylite) et l’épicondylalgie rebelle (épicondylose) :

    • L’épicondylalgie aiguë est une tendinite réactionnelle consécutive à des contraintes ponctuelles au-dessus des capacités du tendon (en effort, en durée…). Il s’agit d’une hyper-réactivité tendineuse.
    • Traitement :
    1. Hyper-réactivité tendineuse → antalgique – « anti-inflammatoire »
    2. A distance de la crise : amélioration de la capacité résistive (RPW – excentrique – étirements)
    • L’épicondylalgie rebelle ou « épicondylose » est la conséquence d’une rupture progressive des attaches (collagène) musculo-tendineuse. Dans ce cas présent, il s’agit d’une tendinose (pas d’inflammation) et on observe une discordance « traction musculaire/insertion ».
    • Traitement :
    1. Hypo-réactivité tendineuse → « traitement inflammatoire » ODCR
    2. Concomitant à l’irritation : amélioration de la capacité résistive (R-PW – excentrique –étirements)

    Examen clinique

    1/ Interrogatoire :

    • Recherche d’éventuels facteurs favorisants
    • Microtraumatismes, hyper-sollicitation (sport, bricolage)
    • Matériel inadapté (raquette, souris d’ordinateur)
    • Gestes sportifs ou professionnels inhabituels (lift au tennis, déménagement, manutention…)
    • Modification ou augmentation brutale de l’entraînement
    • Déficit neurologique sous-jacent compensé au niveau du coude
    • Age+++
    • Causes iatrogènes
    • Défauts d’hydratation, foyers infectieux dentaires ou ORL

    2/ Clinique :

    • Douleur à la palpation de l’insertion et/ou du tendon commun des       épicondyliens latéraux
    • Douleur à la mise en tension des épicondyliens: 1. Varus forcé, coude fléchi à 20° / 2. Coude en extension, flexion passive en inclinaison cubitale
    • Douleur à contractions résistées: 1. Extension du poignet / 2. Extension des doigts, interphalangiennes proximales fléchies

    3/ L'examen clinique pourra être, le cas échéant, complété par des examens complémentaires qui élimineront les diagnostics différentiels (syndrome du tunnel radial, radiculalgie C7, arthropathies huméro-radiales…).

     

    TRAITEMENT ONDES DE PRESSION RADIALES

    • Les Ondes de Choc Radiales ont largement amélioré les possibilités thérapeutiques et permis une reprise des activités professionnelles, loisirs et sportives plus rapide et dans de meilleures conditions.
    • Le traitement par R-PW comprend en général 5 à 6 séances espacées de 6 à 7 jours.
    • Application des R-PW sur une épicondylalgie latérale :

    - Patient assis sur une chaise, avant-bras reposant sur le bord de la table

    - Repérage manuel des épicondyliens latéraux (Fig. 2)

    - Mise en tension des épicondyliens, main pendante en bord de la table. (Fig. 2)

    - Le patient maintient la position avec son autre main

    Protocole d’application des Ondes de Choc Radiales avec le RPW Lite (Fig. 3) :

    Transducteurs utilisés – R040 (avec gel)
    – C15 CERAMA-X
    Position Appliquer les RPW perpendiculairement
    au tendon
    Niveau d’énergie
    RPW LITE
    1, 2 ou 3 en fonction de la douleur
    Nombre de chocs 1800 à 2500 chocs
    Intervalle entre 2 séances 5 à 8 jours
    Nombre de séances 5 à 6

    Compléter si besoin par une application de R-PW sur les muscles épicondyliens dans leur ensemble avec le transducteur D20 S (Fig. 4)

    ATTENTION : ne pas appliquer les R-PW directement sur l’épicondyle (douleur) !

    Fig.2 - Repérage mise en tension des épicondyliens
    Fig.3 - Application de RPW (C15 CERAMA-X) sur le tendon des épicondyliens
    Fig.4 - Application de R-PW "smoothing"(D Actor) sur les muscles épicondyliens

    TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES

    Les Ondes de Chocs Radiales peuvent être utilisées soit seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.

    Le traitement actuellement proposé dans les épicondylites est essentiellement actif. Il comprend : de la thérapie manuelle ; des R-PW ; des étirements ; du travail excentrique et un réentrainement à l’effort.

    • Avant les RPW :
      • Normalisations articulaires (rachis cervical, épaules, coudes, tête radiale, poignet).
      • Étirements adaptés (actifs, actifs-aidés, passifs)
      • Travail excentrique des extenseurs du poignet, des pronateurs
    • Après les RPW :
      • Massages décontracturants des Ischio-jambiers et des fessiers.
      • Electrothérapie (courants de capillarisation).
      • En alternance : Massage transverse profond (MTP), crochetage, point périosté.

    Il peut être également nécessaire de se rapprocher des professionnels concernés pour ce qui est du choix de matériel professionnel (souris d’ordinateur…) ou sportif (raquette de tennis, etc.).

    BIBLIOGRAPHIE

    1. G.Spacca and coll Radial Shock Wave Thérapy for lateral epicondylitis : a prospective randomised controlled single-blind study 2005 Eur Med Phys ; 41 : 17-25
    2. Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis  – 2005 – J Bone Joint Surg Am.  Jun; 87(6): 1297-304
    3. Rompe JD, Maffulli N : Repetitive shock wave therapy for lateral elbow tendinopathy (tennis elbow): a systematic and qualitative analysis  –  2007 – Br Med Bull; 83: 355-78
    4. F. Serre : étude prospective d’une série de 322 cas traitée par ondes de choc radiales et auto -rééducation 2012 Kinesithétrapie Scientifique n°52

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

    Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

  6. Ondes de Choc Radiales : Traitement des Tendinopathies Patellaires

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    Introduction

    Les tendinopathies patellaires intéressent essentiellement les sportifs pratiquant des sports d’impulsion (volley ball, basket-ball). C’est pourquoi les anglo-saxons parlent souvent de « jumper’s knee »  Elles  sont le plus souvent corrélées à l’hyper-sollicitation tendineuse.

    Auparavant, elles touchaient en général les sportifs en fin de carrière (basketteur, volleyeur), mais surviennent de plus en plus fréquemment chez les sportifs à partir de 15 ans.

    Les tendinopathies d’insertion haute sont les plus fréquentes (90%).

    Le diagnostic essentiellement clinique peut être confirmé par l’échographie, voire l’IRM.

    Le traitement des tendinopathies patellaires corporéales ou d’insertion est essentiellement rééducatif  (travail excentrique, étirements, etc…) et une large part est donnée aux ondes de choc radiales qui permettent d’améliorer la qualité du processus de cicatrisation et d’aborder ainsi la phase de rééducation active et la reprise sportive plus précocement.

    Rappels anatomiques (fig. 1a ; 1b)

    Le tendon patellaire est tendu du pole inférieur de la patella à la tubérosité tibiale. En tant qu’expansion directe du muscle quadriceps, il permet de transmettre sa force au segment jambier.

    Les lésions caractéristiques du tendon patellaire se situent au niveau de sa partie proximale (pointe de la patella). Certains auteurs décrivent également un phénomène de conflit entre le pole inférieur de la patella et la partie postérieure du tendon patellaire durant la flexion.

    Les forces supportées par le tendon patellaire sont de l’ordre de 3,2 fois le poids du corps lors des activités quotidiennes. Lors d’un saut, elles peuvent atteindre 5000N  (Backman) et la force de réaction au sol atteint 6 à 8 fois le poids du corps. Ses insertions proximales et distales sont hypo-vascularisées, ce qui en fait des zones de fragilité. Ses propriétés varient avec l’âge (protéoglycanes, contenu hydrique, fibres de collagène).

    Fig.1a : Anatomie du tendon patellaire
    Fig.1b : Anatomie du tendon patellaire

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Anamnèse 

    • La répétition excessive de contraintes au sein du tendon va entrainer des microlésions asymptomatiques qui ne peuvent pas cicatriser si cette hyper sollicitation perdure.
    • Lorsque l’allongement tendineux reste en dessous de 4% (Fig. 2), le tendon se comporte comme un modèle élastique et revient à sa longueur de repos initiale. Entre 4% et 8% il survient des ruptures microscopiques. Au-delà de 8% d’élongation, on observe les premières lésions macroscopiques qui peuvent aller jusqu’à la rupture à partir de 14%.

    Ces excès de contraintes mécaniques demeurent  la cause principale des tendinopathies. Cependant de multiples facteurs intrinsèques et extrinsèques coexistent.

    • Facteurs de risques intrinsèques : âge ; poids ; alignement du membre inférieur ; force musculaire (rapport Q exc / Q conc) ; diminution de la flexion dorsale de cheville, de genou ou de hanche ; hypo-extensibilité musculaire de la chaine antérieure+++ etc…
    • Facteurs de risques extrinsèques : type de sport ; surfaces de jeux ; erreurs d’entrainement ; technique de saut ; répétition de sauts+++ ;  mauvais amortissement ;  mauvais choix de l’équipement ; facteurs environnementaux…

     

    Examen clinique 

    Les douleurs sont localisées dans la majorité des cas à l’insertion haute du tendon patellaire, parfois au niveau du corps du tendon et plus rarement au niveau de son insertion distale sur la TTA. Elles apparaissent de façon intermittente à l’effort. A son mode de début, les douleurs présentes fréquemment en début d’activité diminuent en général  au cours de l’entrainement. Toutefois, la pathologie peut s’aggraver. La douleur devient de plus en plus invalidante pouvant gêner, voire obliger le sportif à interrompre son activité (Score fonctionnel de Blazina). La palpation du tendon s’effectue sur un genou tendu quadriceps relâché (Cook).

    Le bilan fonctionnel s’effectue par la réalisation de squat unipodal sur plan incliné, recréant les symptômes (Cook). L’évaluation et le suivi du patient se font par le score VISA-P. Les examens complémentaires tels que l’échographie et  l’IRM complèteront l’examen clinique.

    Le principal diagnostic différentiel est le syndrome fémoro-patellaire(Bruckner). Ces deux pathologies peuvent néanmoins coexister.

     

    TRAITEMENT AVEC LES ONDES DE CHOC RADIALES

    • Les ondes de choc radiales ont largement améliorées les possibilités thérapeutiques et permis une reprise sportive plus rapide et dans de meilleures conditions.
    • Le traitement par ondes de choc radiales comprend en général  5 à 6 séances espacées de 6 à 7 jours.
    • Les ondes de chocs radiales sont utilisés fréquemment sur les tendinopathies patellaires avec d’excellents résultats dans plusieurs cas :
      – Tendinopathies d’insertion haute+++
      – Tendinopathie corporéales
      – Tendinopathies de la pointe de rotule suite à ligamentoplastie type Kenneth Jones (Puig)
      – Suite de peignage ou de suture du tendon calcanéen (au-delà du 4ème mois post-opératoire), etc.
      – Suite d’injection de PRP (au-delà d’une semaine post-injection

     

    Application des ondes de choc radiales  sur une tendinopathie patellaire :

    • Assis en bord de table, genou à 90° de flexion (Fig. 3a).
    • Repérage manuel.
    • Le thérapeute tient le pistolet d’une main tandis que l’autre dirige la tête de l’applicateur au niveau de la lésion (Fig. 3b).
    • Mettre du gel en quantité suffisante
    • Tendinopathie insertion (pointe de rotule) :
      • Fréquence 15 Hz ; pression 1,8  à 2,2 bars ;2500 à 3000 chocs : pression manuelle légère
    • Tendinopathie corporéale :
      • Fréquence 9 – 10 Hz ; pression 2,4  à 2,6 bars ; 2000 chocs : pression manuelle appuyée
    Fig.3a
    Fig.3b : application d’ondes de chocs radiales sur le tendon patellaire

    PLUS LOIN AVEC CHATTANOOGA

    • La fonctionnalité « rampe » de notre appareil  permet une augmentation automatique et progressive de la puissance exercée améliorant ainsi le confort du patient.
    • Certains appareils possédant des applicateurs spécifiques permettent de parfaire le traitement.
      • Les applicateurs D-ACTOR seront utilisés pour augmenter l’activation musculaire
      • Le V-ACTOR permettra d’affiner le traitement en améliorant le relâchement musculaire
    • D20 ; D35 D-ACTOR : (Fig. 4)
      • D20 ; D35 D-ACTOR
      • Activation musculaire (couplage ODCR/infrasons) sur contracture quadriceps
      • 15 Hz ; 2  à 3 bars ; 2500 à 3000 chocs (Fig. 5).

     

    Fig.4 : Applicateur type D-Actor
    Fig.5 : Activation musculaire sur quadriceps
    • V –ACTOR (V 40 : (Fig.6) Massage décontracturant  par infrasons sur quadriceps (Fig. 7) 31 Hz ;  2,4 bars ; 2000 à 3000 chocs.
    Fig.6 : V-Actor
    Fig.7 : Massage décontracturant par infrasons sur quadriceps

    TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES

    • Les ODCR peuvent être utilisées soit seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.
    • Le traitement actuellement proposé dans les tendinopathies patellaires est essentiellement actif. Il comprend : de la thérapie manuelle ; des ODCR ; des étirements ; du travail excentrique et un réentrainement à l’effort.
    • Avant  les ODCR
      •  Normalisations articulaires (pied, cheville, genou, hanche, bassin, rachis).
      • Étirements  adaptés.
      • Travail excentrique fonctionnel (Stanish ou Purdham) ou isocinétique (protocole Croisier)
    • Après les ODCR:
      • Massages  décontracturants des Ischio-jambiers et des fessiers.
      • Électrothérapie (courants de capillarisation).

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

    Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

  7. Inauguration du Troisième Centre d'Excellence Chattanooga®

    Nous avons eu le plaisir d’inaugurer fin mars le nouveau et Troisième Centre d’Excellence Chattanooga® situé au sein du cabinet du Docteur Ivan PROTHOY (Polyclinique des Alpes du Sud – Gap).

    Médecin du Sport référent, intervenant au DU de Kinésithérapie du Sport et équipé Chattanooga® pour le matériel à haute valeur ajoutée (Ondes de Choc Focalisées, Laser Haute Puissance, Traction motorisée 6M), Dr Prothoy prend plaisir à partager son expertise à nos côtés en animant de nombreuses formations et ateliers (F-SW/TRACTION, HPL ou encore Echographie).

    Son approche à la fois basée sur une solide revue d’évidence scientifique couplée à une pratique quotidienne est unanimement appréciée par ses confrères médecins et par nos utilisateurs kinésithérapeutes. Ce Centre d’Excellence, qui a vocation a encore s’agrandir dans les prochaines années, saura mettre en avant l’expertise Chattanooga® auprès des visiteurs.

    Retrouvez toutes nos formations

  8. Ondes de Chocs Focales - Traiter en profondeur avec moins de douleur pour le patient

    Traitement aux ondes de choc focales sur une périostite tibiale.

    Dans le cabinet qu’il partage avec 3 confrères, Thierry Allaire reçoit essentiellement des patients sportifs. Il utilise les ondes de choc radiales depuis 15 ans, avec succès. Mais depuis 6 mois, il découvre avec enthousiasme les ondes de choc focales. Elles permettent de travailler plus en profondeur (on va facilement jusqu’à 7 cm), ce qui est précieux sur des pathologies aux moyens fessiers ou aux ischio-jambiers”. Par ailleurs, “la puissance délivrée demeure importante et constante. On peut donc mieux la calibrer”. Et accessoirement, “le traitement est moins douloureux et mieux supporté par le patient ! Quand on doit traiter une zone proche de l’os (pour une périostite tibiale ou une épicondylalgie), c’est appréciable”, souligne le kinésithérapeute.

    Une précision accrue

    Comme leur nom l’indique, les ondes de choc focales ne divergent pas comme les ondes de choc radiales.
    “Sur un tendon d’Achille ou un tendon rotulien, c’est facile de viser. Sur une enthésopathie aux ischiojambiers, ça l’est moins. Nous devons être précis lors du traitement, au point que certains préfèrent coupler cette technique avec l’échographie, pour être certains d’agir au bon endroit.” Un choix qui nécessite d’avoir une solide formation en la matière et l’œil aiguisé.
    En pratique, la main du kinésithérapeute effectue “un léger balayage ou un petit mouvement circulaire pour toucher toute la zone à traiter”. Il choisit la tête de traitement (l’Intelect FSW en a 3 différentes) selon la profondeur visée. Autre atout de cet appareil : il enregistre les données relatives à chaque patient, pour assurer un meilleur suivi.

    Pour tous types d’ondes de choc, il existe des contre-indications à connaître :

    • Troubles de la coagulation (“pensez à demander à vos patients âgés cardiaques s’ils sont sous anticoagulants !”)
    • Grossesse
    • Port d’un pacemaker ou de matériel métallique
    • Tissus pulmonaires
    • ou encore les zones de fusion épiphysaire chez les enfants, etc.

    L’intérêt de combiner radiales et focales

    Les ondes de choc focales se sont intégrées aux pratiques quotidiennes de cette équipe de kinésithérapeutes de la même manière que les ondes de choc radiales avant elles : “Quand le patient arrive avec une ordonnance mentionnant cette technique, pour une tendinopathie calcanéenne par exemple, nous commençons par faire des séances d’ondes de choc pour diminuer ses douleurs, ce qui nous permettra, par la suite, de débuter un travail actif de kinésithérapie”, explique Thierry Allaire.
    Pour autant, il n’est pas prêt à se débarrasser de son appareil à ondes de choc radiales, avec lequel il obtient “de très bons résultats depuis 15 ans”, insiste-t-il. Il combine parfois les 2 types d’ondes de choc, par exemple sur une tendinopathie d’Achille : il vise la lésion avec les focales et favorise la vascularisation du muscle avec les radiales.

    Nouvelles perspectives

    Outre les indications précitées, des études récentes ont montré que les ondes de choc focales apportent un réel intérêt dans l’application au niveau des points trigger ou encore dans le cadre des lésions osseuses telles que périostite, fractures de fatigue, retard de consolidation/pseudarthroses, oedème osseux [1, 2].

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

    Auteur: Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

    [1] Schaden W., Mittermayr R., Haffner N., Smolen D., Gerdesmeyer L., Wang, CJ. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)–First choice treatment of fracture non-unions? Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt B):179-83.
    [2] D’Agostino C., Romeo P., Lavanga V., Pisani S., Sansone V. Effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in bone marrow edema syndrome of the hip. Rheumatol Int. 2014 Nov;34(11):1513-8

  9. Inauguration du Second Centre d'Excellence Chattanooga®

    Profitant de son expertise depuis plus de 18 ans, nous sommes heureux d’avoir inauguré officiellement hier soir le Second Centre d’Excellence Chattanooga de Thierry SERENARI – Versailles.

    Disposant d’un cabinet équipé 100% Chattanooga (Tables, Intelect RPW, Echographie et bien sûr Electrothérapie (WS PRO, COMPEX 3, REHAB)), Thierry est devenu intervenant Compex Médical au début des années 2000 avant de devenir formateur puis Consultant Electrothérapie ces dernières années, en lien étroit avec les deux divisions RS et Consumer.

    Kiné référent de la Fédération Française d’Escalade et soucieux de transmettre aux confrères et utilisateurs finaux les bonnes pratiques en matière d’électrothérapie/électrostimulation, Thierry participe au cercle d’expertise Chattanooga® qui travaille sur les axes cliniques et projets de développement. Nous profiterons du cabinet partagé avec ses confrères Delphine et Vincent pour y réaliser des présentations, ateliers, formations, échanges cliniques live from COE mais aussi attirer quelques visiteurs internationaux séduits à coup sûr par un site d’excellence situé à 100 m du célèbre Château de Versailles.

    Retrouvez toutes nos formations

  10. Inauguration du Premier Centre d'Excellence Chattanooga®

    Nous avons le plaisir de vous annoncer l’inauguration officielle du Premier Centre d’Excellence (COE) Chattanooga© de Thierry ALLAIRE au Havre (Centre de Kinésithérapie Sportive CKS).

    Historiquement équipé Chattanooga© dans la globalité des modalités que la marque propose (Ondes de chocs, Tables, Electrostimulateurs, etc.), Thierry ALLAIRE anime depuis plus de 7 ans les formations Ondes de Choc auprès des kinés acheteurs ou prospects.

    Durant ces années, ce ne sont pas moins de 100 formations et plus 1500 kinés formés aux Ondes de Choc par Thierry !

    Nous sommes donc fiers d’avoir pu mettre à l’honneur ce centre d’excellence en parallèle du Congrès de la Société Française de la Médecine du Sport 2018 favorisant la présence de l’ensemble du cabinet, kinés confrères, médecins et chirurgien du sport, sportifs et clients locaux.

    Nouveau site de référence Chattanooga©, le COE ALLAIRE accueillera des formations sur site, devient showroom de présentation à la disposition de la marque et de nos clients. Les membres du cabinet continueront évidemment de promouvoir l’expertise de Chattanooga© et de participer à son actualité et ses innovations.

    Retrouvez toutes nos formations

Articles 1 à 10 sur un total de 16

Page