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  1. Intérêt des Ondes de Choc Radiales dans le traitement des séquelles de déchirures musculaires

    INTRODUCTION

    Les lésions musculaires au niveau du quadriceps sont fréquentes chez les sportifs professionnels ou loisirs.

    Une absence de traitement ou une mauvaise prise en charge thérapeutique peut entrainer des séquelles fibreuses invalidantes pour nos patients. Les Ondes de Choc Radiales (R-PW) seront d’une grande utilité pour venir à bout de ses cicatrices fibreuses.

    Dans cet article, nous allons prendre l’exemple du droit antérieur.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE 

    Anatomie du Quadriceps

    Le muscle Quadriceps (Fig. 1) comprend:

    • Le droit fémoral
    • 3 vastes : vaste latéral, vaste médial, vaste intermédiaire
    Fig. 1 Quadriceps Fig. 1 - Quadriceps

    Le droit fémoral (DF)

    Son insertion proximale est complexe avec :

    • Un tendon direct inséré sur l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) à la hanche antérieure
    • Un tendon indirect inséré sur la fossette supra-acétabulaire à la hanche latérale
    • Ces 2 tendons fusionnent pour former le tendon conjoint

    Le tendon indirect se prolonge par une aponévrose sagittale centrale et le tendon direct par l’aponévrose antérieure.

    Le droit fémoral est bi-articulaire, fléchisseur de hanche et extenseur du genou.

    En distalité, le droit fémoral se termine par la lame tendineuse antérieure du tendon quadricipital.

     

    Les vastes

    Les autres chefs du quadriceps sont les muscles vastes : vaste latéral (VL) et vaste médial (VM) en superficie, et vaste intermédiaire (VI) en profondeur contre la diaphyse fémorale.

    Ils sont mono-articulaires avec une insertion proximale myo-osseuse.

    Ils sont extenseurs du genou.

    En distalité, le vaste intermédiaire se termine par la lame tendineuse profonde et les vastes latéral et médial par la lame tendineuse intermédiaire du tendon quadricipital.

    Les vastes envoient également des expansions aponévrotiques de part et d’autre de la patella.

    Le quadriceps est innervé par le nerf crural (anciennement fémoral).

     

    Mécanisme lésionnel

    Il existe deux mécanismes de lésions musculaires au niveau du quadriceps

    • Les lésions extrinsèques :
      • Les vastes seront essentiellement lésés par contusion directe (béquille), surtout le vaste intermédiaire qui sera écrasé contre la diaphyse fémorale avec possibilité de lésions graves (hématomes secondairement enkystés et/ou calcifiés puis ossifiés) difficiles à traiter.
    • Les lésions intrinsèques :
      • Les lésions myoaponévrotiques du quadriceps intéressent presque exclusivement le droit fémoral. Sa lésion caractéristique est la désinsertion myo-aponévrotique centrale intéressant la cloison sagittale (lésion de type « c », à départ conjonctif).

    Le droit fémoral peut aussi être le siège de désinsertions myoaponévrotiques périphériques (lésions de type « m », à point de départ musculaire) proximales surtout antérieures, moins fréquemment postérieures; et de lésions myoaponévrotiques périphériques postérieures dans le segment distal avec possibilité de rupture de l’aponévrose distale.

     

    PHYSIOPATHOLOGIE 

    Les lésions musculaires touchent: (Fig. 2)

    • Les fibres musculaires
    • Le tissu conjonctif de soutien
    • Les ramifications vasculo-nerveuses intramusculaires

     

    Fig. 2 Shéma du muscle et de ses structures av Fig. 2 - Shéma du muscle et de ses structures avoisinantes

     

    Plusieurs phases vont se succéder du traumatisme jusqu’à la consolidation et surtout la récupération fonctionnelle du muscle lésé

    • Phase inflammatoire
    • Phase de cicatrisation
    • Phase de récupération
    • Phase de réadaptation / entraînement

    Afin d’obtenir une cicatrisation de qualité, d’éviter la chronicité et diminuer le risque de récidive le kinésithérapeute devra favoriser une parfaite cicatrisation musculaire, cicatrisation conjonctive et cicatrisation de l'intimité myo-conjonctive.

    Comme Brasseur le rapporte de ses études échographiques, le remaniement cicatriciel intra et péri-musculaire, s’il est rétractile favorise grandement la récidive.

    Le tissu cicatriciel non fonctionnel est associé avec une altération de la mécanique d'allongement des tissus musculaires , une flexibilité réduite, des réductions persistantes de la force excentrique, une atrophie à long terme du muscle lésé et altérations générale de la biomécanique des membres inférieurs.

     

    BILAN DIAGNOSTIC

    Examen clinique

    La palpation recherche :

    • Une douleur au niveau du siège de la lésion
    • Une induration plus ou moins volumineuse palpable et plus ou moins mobile
    • La présence de Trigger Points ; des douleurs myofasciales associées ; des tensions ; des zones de restrictions au niveau de la loge antérieur et externe de cuisse

    La mise en tension du quadriceps par extension de hanche et/ou flexion de genou peut réveiller la douleur.

    On pourra même noter une diminution des amplitudes de flexion du genou ((hanche en extension).

    • Douleur à la contractions résistée
    • En extension de hanche et genou ; en course externe ou moyenne

     

    Examens complémentaires

    Des examens complémentaires (échographie (Fig. 3) – IRM) sont indispensables pour confirmer confirmer le diagnostic et permettre d’entreprendre un traitement kinésithérapique adapté.

    • Ils préciseront l’importance de la fibrose
    • Ils élimineront la présence de kyste liquidien
    Fig. 3 - Récidive de lésion myoaponévrotique avec large cicatrice fibreuse

     

    TRAITEMENT 

    Le traitement se veut avant tout rééducatif.  Il comporte une association Ondes de Choc Radiales – Kinésithérapie.

    Les Ondes de Choc Radiales

    Avant de débuter tout traitement, il est nécessaire d’effectuer un examen clinique précis afin de poser un diagnostic kinésithérapique et de vérifier l’absence de contres-indications.

    Les R-PW pourront être utilisées sur les séquelles de déchirures musculaires (cicatrices fibreuses) après authentification par échographie ou par IRM.

    Le traitement par R-PW doit être expliqué au patient afin de l’impliquer et de minimiser ses craintes éventuelles (douleurs).

    Il comprend en général :

    • 3 à 4 séances de R-PW sur la zone fibreuse à raison d’une fois par semaine
    • Complétées par de l’activation musculaire sur la loge antérieure de cuisse ainsi que de la vibration
    • En dehors des séances d’Ondes de Choc pures « défibrosantes », il est conseillé d’effectuer un traitement myofascial à raison de 2 fois par semaine en utilisant les transducteurs type D-Actor (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

     

    • Application de R-PW sur une cicatrise fibreuse au niveau du droit antérieur : 
      • Patient en décubitus dorsal, la jambe lésée pendant au bord de la table (quadriceps en tension).
      • Recherche palpatoire de la zone indurée témoignant de la fibrose du droit antérieur (Fig. 4).

     

    Fig. 4 : recherche palpatoire de la zone fibreuse Fig. 4 - Recherche palpatoire de la zone fibreuse       
    Fig. 5 - R-PW au niveau de zone fibrosée
    • Protocole de R-PW : (Fig. 5)
      • R040, C15
      • Pression 1,8 à 2,4 bars - 2000 chocs - Fréquence de 15 à 12 Hz
      • Mettre du gel à ultra-sons
      • Pression manuelle appuyée
      • 1 fois par semaine – 3 à 4 semaines

    Le traitement sera complété par un traitement myofascial en utilisant les transducteurs type D-Actors (D-20 ; D-35) ou les Peri-Actor (Knuckle ; Scrapper)

     

    Le but de ces transducteurs est de libérer les adhérences des fascias (Ondes de Pression tangentiellement aux tissus, au lieu de verticalement) afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus.

     

    • Activation musculaire avec transducteurs type D-Actors :

     

    Fig. 6 Activation musculaire sur le quadriceps Fig. 6 - Activation musculaire sur le quadriceps

     

    • Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
    • D20-S – D20-T – D35
    • Pression : 1,2 à 3 bars - Fréquence : 15 Hz – 2000 à 3000 chocs
    • Déplacer la pièce à main lentement sans interruption sur la surface de la peau dans la direction des fibres musculaires – du distal vers le proximal (Smoothing)
    • Utiliser du gel

     

    • Traitement myofascial avec transducteurs type Peri Actor :
    Fig.-7-scrapper au niveau de la loge externe de cuisse Fig.7 - Scrapper au niveau de la loge externe de cuisse

     

    • Patient en décubitus dorsal, genou reposant sur un coussin (quadriceps en position de détente)
    • Au niveau de la loge antérieur et externe de la cuisse
    • Scraper: au niveau des fascias superficiels des loges antérieures et latérales de la cuisse
    • Knuckle : au niveau des cloisons intermusculaires
      • Entre les différents vastes
      • Entre le vaste latéral et le fascia-lata
    • Puissance : 1,3 à 2 bars Fréquence : 15 Hz.
    • Effectuer trois à cinq passages
    • Ne pas utiliser de gel avec les Peri-Actor

     

    • Vibrations :

     

    Fig.8 - Vibration au niveau des loges ant et ext de cuisse

     

    La vibration appliquée au niveau des loges antérieure et externe complètera le traitement.

     

    Kinésithérapie associée

    Les ondes de choc radiales peuvent être utilisées soit seules et/ou en complément d’autres techniques rééducatives.

    En cas de séquelles fibreuses de lésion musculaire du quadriceps au niveau du droit antérieur, la rééducation comprendra :

    • Un travail sur bicyclette afin de revasculariser la région lésée
    • Un renforcement musculaire progressif (excentrique et concentrique)
    • Des étirements adaptés
    • Un travail de réadaptation à l’effort

     

    CONCLUSION 

    Ce qu’il faut retenir :

    • Les ondes de choc radiales nous sont d’une grande utilité pour la kinésithérapie des cicatrices fibreuses consécutives à une lésion musculaire insuffisamment ou non traitées
    • Le traitement comprendra 3 séances par semaine comme suit :
      • 1 fois par semaine : une séance de R-PW à visée « défibrosante » (+ activation musculaire + vibrations) terminera la séance de rééducation
      • 2 fois par semaine : un traitement de R-PW à visée « myofasciale » clôturera la séance de kinésithérapie

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Thierry ALLAIRE - MKDE  Le Havre, Kinésithérapeute du Sport

    Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Choc.

     

    Sources / Illustrations : Thierry Allaire – DJO France

    Bibliographie :

    • Bonnel F, Marc T. Le muscle : Nouveaux concepts. SAURAMPS MEDICAL; 2009. 559 p. (Spécialité Med)
    • Guillodo Y, Bouttier R, Saraux A. De la clinique à l’imagerie : signes de gravité et d’indisponibilité sportive d’une lésion musculaire. J Traumatol Sport. 2012;29(4)
    • Brasseur JL, Renoux J. Echographie du muscle. SAURAMPS MEDICAL; 2016. 294 p.
    • Kisch, T; Wuerfel, W; Repetitive shock wave therapy improves muscular microcirculation. J Surg Res. 2016 Apr;201(2):440-5.
    • BecK and al : Fascia treament with shock waves. 2017 – Level 10
    • Joanisse S, Nederveen J, Snijders T, McKay B. Skeletal Muscle Regeneration, Repair and Remodelling in Aging: The Importance of Muscle Stem Cells and Vascularization. Gerontology. 20 oct 2016;63(1):91‑
    • Di Palma E : Intérêt de la combinaison ondes de choc radiales etinfrasons dans les douleurs myofasciales . Profession Kiné n°13 p 11-14
    • Gleitz M : Myofacial Syndromes and trigger point. 2011 – Level 10
    • Allaire T : Therapie par ondes de choc : Utilisation en kinésithérapie. Kiné actualité n°1306 2013  p 17-22
    • Allaire T, Tassery F : Ondes de Choc Radiales : applications pratiques au niveau des membres inférieurs. Profession kiné n°42 2014
    • Guilhem G, Cornu C, Guevel A. Neuromuscular and muscle-tendon system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise. Ann Physicial Rehabil Med. Juin 2010;53(5):319‑
    • Jarvinen M, Lehto M. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med. févr 1993;15(2):78‑

     

  2. Centre Roosevelt Argonay (74): un nouveau centre d’excellence en France pour la marque Chattanooga

    C'est avec un immense plaisir que nous avons inauguré le 13 septembre 2021 le Centre Roosevelt Argonay situé en périphérie d’Annecy.

    Ce dernier est articulé autour de 3 pôles Santé, Forme et Equilibre. Il est exclusivement équipé par la marque Chattanooga pour les modalités suivantes: Ondes de Choc, Tables de massage, Physiothérapie et Laser Haute Puissance).

    Fort d’une équipe de 15 thérapeutes sur site réunis autour de Frédéric Nagy et d’un plateau technique moderne et performant, le Centre Roosevelt a reçu en présence de la Direction du groupe le label Centre d’Excellence Chattanooga, reconnaissance internationale liant un partenariat entre les entités pour développer l’expertise sur les modalités, valider les axes de développement et projets cliniques et accueillir des visiteurs internationaux soucieux de mieux comprendre le concept Roosevelt et la dynamique « la santé par le mouvement », valeur commune partagée par les 2 entités.

    Sur la photo, Terry Ross Président Chattanooga, Lieve Vanden Berghe Senior Vice-President International Marketing, Bernard Bonthoux Kinésithérapeute/Ostéopathe Consultant Chattanooga, Frédéric Nagy Directeur Centre Roosevelt, Bertrand Coin Référent Produit & Scientifique et Sylvain Maton Directeur des Ventes Chattanooga France.

     

    https://www.centreroosevelt.com/roosevelt-argonay/

    https://www.chattanoogarehab.com/fr/centre-d-excellence

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    Auteur : DJO France

    Photo : DJO France

  3. Laser Haute Puissance et arthropathie des doigts : la rhizarthrose

    Douleur_main_DJO_France

    INTRODUCTION

    La rhizarthrose est une arthrose importante de l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce. Généralement idiopathique, elle peut aussi être la conséquence d’une fracture, d’une infection ou d’un rhumatisme important. Traiter de manière conventionnelle ce type de pathologie demande souvent une association de techniques et protocoles rigoureux.

    L’apport du Laser Haute Puissance permet non seulement de réduire ce temps de traitement mais aussi d’apporter un confort rapide et supplémentaire au patient.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE 

    Anatomie

    La colonne du pouce est constituée par le scaphoïde, trapèze, le 1 er métacarpien et les 2 phalanges. Cet ensemble se compose de 4 articulations la scapho-trapézienne (ST), la trapézo-métacarpienne (TM), en cause dans la rhizarthrose, la métacarpo-phalangienne (MP) et enfin l’inter-phalangienne IP). Au niveau musculaire, 9 muscles (4 extrinsèques venant de l’avant-bras et 5 intrinsèques) forment un ensemble qui permet une grande mobilité du pouce.

    Cette anatomie très particulière permet d’effectuer les mouvements suivants : adduction, abduction, flexion, extension et opposition. Grâce au pouce, la mobilité de la main se résume à plusieurs modes de préhension : la pince fine (unguéale d’opposition terminale, bidigitale par opposition subterminale, tridigitale, sub-termino-latérale, interdigitale) et la pince de force (préhension à pleine paume avec verrouillage par le pouce, préhension par empaumement). Mais l’articulation la plus importante reste la TM qui permet d’orienter le pouce lors de ces différents mouvements. Dans tout ce système articulaire, la TM comporte une capsule lâche, obligeant les différents ligaments à assurer la stabilité de cette articulation.

     

    Physiopathologie

    La rhizarthrose est caractérisée par une dégénérescence du cartilage, principalement sur la TM, mais qui s’étend souvent aux autres articulations de la colonne du pouce. Cette pathologie, prévalent chez les femmes âgées ou chez les travailleurs de force, présente quelques facteurs de risque comme l’âge, la dysplasie trapèzienne, les fractures du trapèze, de Rolando ou Bennet, mais aussi la laxité ligamentaire.

    Malgré tous ces facteurs, le facteur professionnel (travail de force avec la pince ou l’exposition fréquente aux vibrations) reste le principal pourvoyeur de douleurs.

     

    BILAN DIAGNOSTIC

    Bilan interrogatoire 

    Il sera centré sur l’âge du ou de la patiente, ses antécédents traumatiques mais surtout sur ses habitudes de la vie quotidienne, sûr son travail. Cet interrogatoire mettra souvent en avant des douleur, amplifiées par l’usage du pouce, entrainant des difficultés à l’utilisation de la pince pouce / index (par exemple, tourner la clef dans la serrure). Dans les cas les plus sévères, les douleurs persisteront au repos et la nuit.

     

    Examen clinique

    L’examen clinique doit toujours être comparatif avec le côté opposé. Il s’attache à l’analyse fonctionnelle, la mesure de la force, de la déformation et des douleurs.

    Tester les muscles extrinsèque (long abducteur, long et court extenseur, long fléchisseur propre) jusqu’à leur insertion proximale.

    L’examen fonctionnel de la main est indispensable. Pour cela on recherche essentiellement des troubles de la motricité fine ou de la force. On cherche une sensibilité à la pression sur la base du pouce, une raideur et une difficulté pour écarter le pouce. Si la rhizarthrose est avancée, on retrouvera une déformation, toujours à la base du pouce, avec une tendance à l’hyper-extension (aspect en zig-zag).

     

    Examens complémentaires 

    Radiographie  Sous 3 incidences : face, profil et une incidence spécifique de l’articulation trapèzo-métacarpienne
    Scanner Il est utilisé dans les cas d’arthrose post-traumatique
    IRM Simplement dans les formes débutantes ou particulières

     

    Classification

    La rhizarthrose est classée selon 4 stades :

    • Stade 1 : articulation normale ou peu élargie
    • Stade 2 : léger pincement articulaire avec des ostéophytes inférieurs à 2 mm
    • Stade 3 : destruction articulaire avec ostéophytes supérieurs à 2 mm
    • Stade 4 : les articulations TM et ST sont atteintes avec ostéophytes importants
    Classification radiologique rhizarthrose Crédit photo: Institut Européen de la Main

     

    Diagnostics différentiels

    Les diagnostics différentiels de la rhizarthrose pure sont :

    • L’arthrose péritrapèzienne
    • L’arthrose scapho-trapezo-métacarpienne
    • L’arthrite rhumatoïde
    • L’hémochromatose

     

    TRAITEMENT

    Le traitement de la rhizarthrose peut se diviser en 2 temps : la phase inflammatoire et la phase « froide ». Dans les deux cas, l’apport du laser sera important avec des modalités, de réglage et de périodicité de traitement, différentes.

     

    Traitement Laser Haute Puissance

    Modalités d’application :

    Chaque traitement se découpe en 3 phases de 3 mn environs. Le temps d’application va dépendre de la surface à traiter, de la densité d’énergie et de la puissance que l’on veut délivrer aux tissus en profondeur. Une formule peut s’appliquer :

     

    • DE en Joule
    • S = Surface TTT
    • P = Puissance appareil
    • p = profondeur en cm

     

    Le patient est positionné face au thérapeute, coude à 90° avec main en position neutre, pouce au zénith. Les zones à traiter étant d’une surface assez faible, nous opterons pour une petite tête de traitement. Chaque personne présente dans la pièce devra porter des lunettes et l’accès à la salle sera interdite lors du traitement.

     

    Traitement en phase inflammatoire

    • Première phase :

    Elle consiste à appliquer le laser au contact de l’articulation TM de façon circulaire en omettant aucune face (antérieure, latérale et postérieure). Tout en restant avec une puissance inférieure à 5 W/cm2. A cette puissance, le patient ne doit ressentir aucun désagrément.

     

    • Deuxième phase :

    Cette phase peut se diviser en 2 temps (en fonction de votre bilan initial) : tout d’abord un traitement sur les muscles extrinsèques en montant bien jusqu’au coude en mode continu.

    Commencer par une puissance de 6 à 7 W/cm2 puis augmenter en fonction de la sensation du patient (le seuil de sensation désagréable se site souvent vers 10 à 12 W/cm2). Deuxième temps à la partie distale du pouce et au niveau des articulation MCP et IP en mode stocastique avec des puissances inférieures à 9 W/cm2.

     

    • Troisième phase :

    Au niveau de la racine nerveuse (C6 à T1) en mode stocastique en effectuant un balayage de haut en bas puis latéralement.

    Vous pouvez aussi lors de cette phase traiter les points Trigger des muscles concernés de manière circulaire.

     

    Traitement en phase « froide » :

    La modification se fera simplement sur la première phase où l’on débutera par le mode interrompu (à partir de 5 W/cm2) pour aller vers un mode stocastique. Avec le mode interrompu vous êtes dans la continuité de l’action anti-inflammatoire alors que le mode stochastique privilégie le traitement de la douleur. Vous garderez les 2 autres phases avec des puissances qui peuvent augmenter.

     

    Kinésithérapie

    La kinésithérapie est, bien sur, associée au traitement laser. En fonction de vos objectifs et votre bilan, vous pourrez effectuer les séances de laser avant la séance (en phase « froide » pour favoriser la mobilité) ou après la séance (pour faire baisser l’inflammation ou la douleur).

     

    D’autres adjuvants peuvent compléter le traitement comme l’application de cataplasmes d’argile (à distance du laser), le Taping pour faciliter le relâchement musculaire (tension 0% sur un muscle placé en excentrique) ou le TENS en relâchement musculaire.

     

    Traitements complémentaires

    L’utilisation d’attelle de repos rigide nocturne est un très bon moyen de soulager l’articulation en complément d’une attelle souple la journée si besoin.

    DonJoy_Rhizoform_rhizarthrose

    L’ergothérapie en dispensant des conseils d’hygiène de la vie quotidienne, en préconisant des aides techniques afin d’obtenir une éducation gestuelle permettant d’envisager un avenir professionnel en adéquation avec sa maladie.

    Au niveau médical, le traitement débute généralement par des antalgiques simples (paracétamol), puis des AINS pouvant aller jusqu’à des corticoïdes ou injections d’acide hyaluronique.

    En dernier recours, la chirurgie peut être envisagée. Elle sera : soit conservatrice en effectuant une désinsertion partielle des tendons de la base du pouce ou une ostéotomie du trapèze - premier métacarpien ; soit non conservatrice avec trapézectomie ou prothèse trapezo-métacarpienne.

     

    CONCLUSION 

    Ce qu’il faut retenir :

    • Traiter la rhizarthrose dès les premiers symptômes
    • Utiliser le laser haute puissance sur toutes les phases d’évolution de la maladie
    • Traiter le patient dans sa globalité
    • Ne pas négliger les attelles ainsi que les aides techniques

     

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    Auteur : Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO – MKDE, consultant Chattanooga - DJO

    Sources / Illustrations : DJO France, Institut Européen de la Main

    Bibliographie :

    • Anatomie fonctionnelle - Maloine 2011 - Kapandji A.I.
    • Anatomie générale et système locomoteur – Deboeck Sept 2016 – M. Schünke, E. Schulte, U. Schumacher
    • https://www.institut-europeen-main.com/
    • Efficacy of high-intensity laser therapy on arthropathy of the hands in patients with systemic lupus erythematosus: a double-blinded, randomized controlled trial - Clin Rehabil. 34(10):1303-1312 - oct-20 - Abdel-Aal NM, Ali KM, Eladl HM
    • High power laser therapy treatment compared to simple segmental physical rehabilitation in whiplash injuries (1° and 2° grade of the Quebec Task Force classification) involving muscles and ligaments - Muscles Ligaments Tendons J. 2013 Jul 9;3(2):106-11 - Conforti M, Fachinetti GP
    • Effects of High-Intensity Laser Therapy on Pain Sensitivity and Motor Performance in Patients with Thumb Carpometacarpal Joint Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial - American Academy of Pain Medicine - oct-20 - Raquel Cantero-Téllez, Jorge Hugo Villafañe, Kirstin Valdes, Santiago García-Orza, Mark D Bishop, Ivan Medina-Porqueres
    • Class IV laser therapy for trapeziometacarpal joint osteoarthritis: Study protocol for a randomized placebo-controlled trial – Pub Med – Mars 2018 - Ivan Medina-Porqueres, Raquel Cantero-Tellez
    • Anatomie de Trigger Points – Eveil Santé 2016 – S. Niel-Asher
    • https://www.docteurphilipperoure.com/chirurgie-main/rhizarthrose/
    • Physiotaping Therapy - K-Sport 2011 – A. Bruchard, O. Mouraille
    • Argile – Eyrolles 2013 -N. Cousin
  4. Intérêt des Ondes de Choc Radiales dans le traitement des douleurs myofasciales

     

    Le champ d’application des Ondes de Choc Radiales ou Radial Pression Wave (RPW) s’est énormément élargi ces 20 dernières années (pathologies tendineuses, structures associées, muscles, aponévroses, etc.), notamment depuis les études des biologistes sur les effets des Ondes de Choc Radiales sur le tissu humain (stimulation de la cellule vasculaire, augmentation des échanges cellulaires, stimulation des cellules souches, etc.) qui ont permis d’appréhender les traitements des Ondes de Choc Radiales sur les douleurs myofasciales.

    De plus, l’étroite collaboration entre chercheurs, thérapeutes et constructeurs a contribué à l’évolution et l’amélioration de ce matériel.

     

    RAPPELS ANATOMIQUES 

    Syndrome myofascial

    Le Syndrome myofascial douloureux est une perturbation fonctionnelle douloureuse et réversible de l’appareil locomoteur dont l’origine se trouve et se maintient dans un ou plusieurs points trigger myofasciaux. (Jan De Laere).

    Il se caractérise par : une douleur, une faiblesse musculaire, une restriction de mobilité, des phénomènes neuro végétatifs.

     

    Points Trigger

    Un point Trigger est une zone très sensible, douloureuse, hyper-irritable, d’une grandeur de quelques millimètres, localisé dans un muscle strié ou dans son fascia. (Fig 1) 

    fig 1. Points Trigger fig 1. Points Trigger

     

    Souvent latent, ce nœud musculaire provoque une raideur ou une restriction dans les activités normales.

    S’il est activé, il entraine une douleur, une faiblesse musculaire, voire des pertes d’équilibre.

    Des Points Trigger Associés (PTrA) peuvent se développer dans le muscle agoniste PTr primaire, dans l’antagoniste PTr secondaire.

    Des Points trigger de fixation situés au niveau des insertions tendineuses peuvent être présents. Ils sont très fréquents et empêchent le traitement efficace des points trigger musculaires.

     

    Au niveau biologique (Fig. 2)

    La douleur myofasciale est supposée provenir d’une augmentation anormale de la production et de la libération d’acétylcholine qui induit une dépolarisation prolongée de la membrane de la fibre musculaire et provoque éventuellement une libération continue et une absorption de l’ion calcium.

    Tout cela provoque une ischémie musculaire en raison du raccourcissement des sarcomères et de la libération de substances sensibilisantes (substance P, bradykinine, peptide liée au gène de la calcitonine).

    Le cercle vicieux est activé lorsque les nocicepteurs sont sensibilisés et que l’ischémie musculaire est aggravée.

    fig 2. Pathogénèse des PointsTrigger Myofasciaux fig 2. Pathogénèse des PointsTrigger Myofasciaux

     

     

    TRAITEMENT DES DOULEURS MYOFASCIALES ET POINTS TRIGGER 

    On intègre la thérapie Ondes de Chocs dans le syndrome de la douleur myofasciale afin de la soulager :

    • en diminuant la concentration de substances P apparentées à la douleur
    • en favorisant l’angiogenèse
    • en augmentant la perfusion dans les tissus ischémiques

    Il est indispensable de traiter ces douleurs myofasciales et trigger points qui pourraient à long terme entrainer une altération structurel irréversible dans le muscle.

    Comme tout traitement, il sera précédé d’un bilan kinésithérapique précis qui déterminera les différents points trigger ainsi que les douleurs référées. Il éliminera également d’éventuelles contre-indications afin d’adapter le mieux possible notre démarche thérapeutique.

    Le traitement par Ondes de Chocs Radiales nécessite une méthodologie systématique (traitement local puis étendu).

     

    Traitement des Trigger Points

    Il convient de toujours traiter la blessure ou cause principale.

    Par exemple, dans le cas d’une tendinopathie calcanéenne, si l'on ne traite que les points douloureux du triceps sural, la diminution de la douleur ne sera que temporaire car le facteur dominant reste le tendon lésé.

     

    Position du patient (Fig. 3)

    Fig. 3 - Traitement des points Trigger sur triceps sural

     

    Le patient est placé dans une position de détente, les muscles affectés légèrement étirés (pré-tension).

    Plus l'intensité de la douleur et la sensibilité musculaire sont élevées, moins l'étirement est nécessaire.

     

    Tissus cibles

    Le traitement par Ondes de Choc Radiales est appliqué aux points Trigger actifs, ainsi qu'aux points Trigger satellites dans la zone de douleur référée (Travell et Simons).

    Le traitement des tendinopathies d'insertion qui peuvent se présenter sous forme de points Trigger de fixation (Travell et Simons) est également particulièrement important.

     

    Technique d'application 

    1.       Petits mouvements circulaires sur le point Trigger jusqu'au soulagement de la douleur.
    2.       Appliquer une pression de contact ferme afin de comprimer la couche sous-cutanée en raison de la profondeur de pénétration maximale d'environ 5-6 cm.
    3.       Maintenir la pièce à main perpendiculairement à la surface du muscle pour obtenir la distance le plus petit possible par rapport à la zone ciblée.
    ATTENTION

    o   En cas de proximité de tissus vulnérables (tissu pulmonaire, nerf sciatique etc..), les Ondes de Choc Radiales doivent être appliquées tangentiellement aux structures vulnérables.

    o   L'application directe sur les os ne provoque pas de blessure ni de dommage, mais elle peut causer une gêne sévère.

     

    Transducteurs

    Les émetteurs les plus couramment utilisés pour le traitement des points Trigger sont les D20-S Oscillateur Standard; D20-T Oscillateur Or ; D35-S Oscillateur Large.

    De petits points Trigger sont généralement traités avec des émetteurs de 10 mm (R040 Beam DI15 Deep Impact; R15) .

    Transducteur RO40 Beam impact 15 mm Rouge
    Transducteur R15 impact 15 mm Noir

    Intensité

    Traitement des Points Trigger : de 1 à 5 bars o   En fonction de la taille de l'émetteur RPW

    o   En fonction de l'évaluation de l'intensité de la douleur par le patient (ne doit pas dépasser les scores 6 à 8 sur l'échelle EVA).

    Fréquence o   Entre 4 et 20 Hz

    o   En général, les fréquences plus élevées semblent être plus tolérables que les basses fréquences (15 à 20 Hz).

    Nombre d'impulsions par point Trigger o   Dépend du degré de soulagement de la douleur envisagé. L'objectif est de réduire la douleur d'au moins 50 % par rapport à la valeur de référence.

    o   Des impulsions d'environ 300-1000 RPW seront nécessaires pour atteindre cet objectif.

    o   Lorsque le niveau de réduction de la douleur souhaité a été atteint, le traitement se poursuit de la même manière sur le point Trigger suivant.

    Nombre d'impulsions RPW par séance o   Dépend de l'état du patient.

    o   Le nombre total d'impulsions : 6000 à 10000 en fonction de la surface de traitement, réparties entre le traitement local et le traitement des grands muscles.

     

    Traitement des grands tissus musculaires

    En plus du traitement local des points Trigger, il est recommandé de traiter également les grands tissus musculaires dans le sens des fibres musculaires par des ondes de choc radiales.

    Le traitement des grands muscles est généralement effectué à l'aide d'émetteurs de chocs grand diamètre (D20 ; D35).

    Deux techniques différentes peuvent être utilisées :

    SMOOTHING o   Les Ondes de Choc Radiales sont appliquées à une pression de traitement faible (1,2 à 2,0 bars) et à une fréquence de 10-20 Hz

    o   Déplacer la pièce à main lentement sur la surface de la peau dans la direction des fibres musculaires – du distal vers le proximal

    o   Pas de pression manuelle – pas d’interruption – gel

     

    Fig. 4 - D-Actor smoothing sur Ischio jambiers
    STAMPING o   Les paramètres de traitement et le sens d'application sont les mêmes que pour le lissage musculaire

     

    o   Pression basse (1,2 à 4 bars) ; fréquence : 10 à 20 Hz

     

    o   Déplacer la pièce à main du distal vers le proximal

     

    o   30 à 50 chocs sur un point – puis déplacer de la largeur de la tête pour une nouvelle application

     

    o   Laisse souvent des marques temporaires sur la peau

    Fig. 5 - D-Actor stamping sur quadriceps

     

    Le traitement des grands muscles peut être effectué à la fois sur les muscles douloureux et sur leurs antagonistes. Dans ce dernier cas, il réduit le tonus musculaire du muscle douloureux en raison de l'inhibition réciproque.

    Les muscles extrêmement sensibles doivent d'abord être traités par la technique des grandes surfaces car une thérapie locale des points Trigger avec des pressions élevées peut provoquer une douleur excessive.

    Nombre d'impulsions Ondes de Choc Radiales :

    En fonction de l'intensité de la douleur et de la taille des muscles et des groupes de muscles, vous appliquerez 500 à 6000 impulsions. Par exemple certaines parties du corps telles que quadriceps, ischio-jambiers, glutéaux, triceps sural nécessitent 6.000 impulsions.

     

    Traitement « spécifique » du fascia avec les Ondes de Choc Radiales

    Ces derniers temps des applicateurs spécifiques (Peri-Actor© ; Spine-Actor© ont vu le jour. (Fig.6 ; 7 ; 8 ; 9)

    Ils permettent de traiter de façon adaptée les différents fascias aussi bien superficiels que profonds, ainsi que les muscles paravertébraux.

    Le but de ces transducteurs est de libérer les adhérences des fascias en émettant des ondes de choc tangentiellement aux tissus au lieu de verticalement afin d’optimiser les mouvements entre les différentes couches de tissus

     

    Ils possèdent tous une spécificité et ne doivent être utilisés qu’à des pressions inférieures à 3 bars.

    Fig.6 - Knuckle Peri-Actor® sur Ischio Jambiers

     

    Fig. 7 - Scraper Peri-Actor® sur fascia mollet

     

    Fig. 8 - Scraper Peri-Actor® sur fascia cervical

     

    Fig. 9 - Spine-Actor® sur paravertébraux dorsaux

     

    PRINCIPES DE TRAITEMENT POUR LE TRAITEMENT PAR ONDES DE CHOC RADIALES

    Nombre de séances Cela dépend de deux facteurs :

    ·         L'indication

    ·         La réponse des tissus

     

    En général, 3 à 6 traitements sont nécessaires.

     

    Au moins 85 % des symptômes devraient être résolus à l’issue du 3ème traitement.

     

    Quelques séances supplémentaires peuvent être nécessaires pour traiter les douleurs myofasciales récalcitrantes.

     

    Une amélioration de la fonction et un soulagement de la douleur sont attendus après le premier traitement.

    Fréquence

     

    Pour le traitement des douleurs myofasciales, des points Trigger :

    ·         Lésions aigues : 1 à 2 fois par semaine

    ·         Lésions chroniques : en général 3 à 10 sessions à raison de 1 fois par semaine

    Dosage Il doit être adapté au patient.

     

    CONCLUSION

    Ce qu’il faut retenir :

    • Les ondes de choc radiales sont de plus en plus employées en kinésithérapie et l’évolution du matériel à contribué à l’amélioration des résultats.
    • Les ondes de choc radiales sont devenues une aide indéniable dans le traitement de douleurs myofasciales.
    • L’efficacité du traitement dépendra de la précision du bilan kinésithérapique et de la rigueur d’application des ondes de choc radiales.
    • Cependant, les critères d’utilisation doivent maitrisés par le thérapeute, d’où la nécessité d’une formation adaptée.

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre.

    Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Choc.

     

    Sources / Illustrations : DJO France

  5. Soulagement du syndrome du canal carpien par Laser Haute Puissance 

    INTRODUCTION 

    Le syndrome du canal carpien est la plus fréquente des neuropathies de compression. Il correspond aux manifestations neurologiques dues à la compression du nerf médian lors de son passage au niveau du canal carpien. Le traiter avec le Laser Haute Puissance demande un diagnostic précis afin de déterminer la prédominance de la phase inflammatoire ou d’adhérence.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

    Anatomie 

    Le nerf médian est limité :

    • En arrière par la gouttière osseuse du carpe et le fléchisseur superficiel de l’index
    • En avant par le ligament annulaire antérieur
    • Médialement par le tendon du long fléchisseur du pouce
    • Latéralement par le tendon du long fléchisseur du troisième doigt

     

    A la sortie du canal, le nerf médian se divise en 2 parties :

    • Un rameau moteur pour les muscles thénariens (court abducteur du pouce, opposant et court fléchisseur du pouce – chef superficiel) et muscles lombricaux (1er et 2e)
    • Des rameaux sensitifs pour la face palmaire des 3 ½ doigts latéraux

    Attention, les variantes anatomiques du nerf ulnaire sont assez fréquentes, classées en 4 groupes par Lanz.

     

    Physiopathologie

    Généralement le mécanisme de cette neuropathie est une compression du nerf dans le canal ostéo-fibreux par une hypertrophie des différents éléments constituant la paroi ou des éléments qui le traverse.

    L’étiologie est souvent idiopathique, 50 % des cas, mais peut être :

    • Traumatique : cal, séquelles de fractures
    • Professionnelles ou sportive
    • Endocrinienne : grossesse, diabète, hypothyroïdie
    • Rhumatismale : arthrose, kyste
    • Microcristaux : chondrocalcinose, goutte

     

    Les facteurs favorisants sont :

    • Age : 30-50 ans chez les femmes et 40-60 ans chez les hommes (1)
    • Les sexes : les femmes surtout au moment de la grossesse ou lors de la ménopause (2)
    • Génétique et taille du canal ou l’obésité
    • L’activité professionnelle (3) ou sportive

     

    Cette augmentation de pression, qui va directement guider notre traitement au laser, entraine une :

    • Modification de la microcirculation provoquant stase veineuse et œdème
    • Baisse de l’apport en nutriment et en oxygène réduisant la capacité du nerf à transmettre l’influx nerveux

     

    BILAN ET DIAGNOSTIC

    Interrogatoire

    Il sera une étape importante de votre diagnostic, comme le souligne l’ANAES en 1997(4). Il sera surtout centré sur les signes décrits par le patient, à savoir des engourdissements des 3 premiers doigts et du bord externe du 4iem, des sensations de fourmillements ou brulures principalement présentes la nuit ou au réveil. Parfois des douleurs ascendantes apparaissent remontant au niveau de l’avant-bras, le coude et l’épaule.  L’évolution entraine une perte de force voir de mobilité du pouce avec fonte musculaire.

    La profession et l’âge sont aussi des facteurs à prendre en compte, tout comme les capacités fonctionnelles. Vous pouvez aussi utiliser des questionnaires spécifiques comme le diagramme de Katz, l’échelle du CTS-6 ou le Boston Carpal Tunnel Questionnaire (mBCTQ).

     

    Examens et signes cliniques

    La deuxième phase consiste à effectuer un examen clinique, en fonction des signes décrits plus haut, comme l’évaluation de la sensibilité, de la trophicité et de la motricité.

    Vous pouvez aussi effectuer des tests cliniques de provocation comme le test de Phalen (flexion maximale des 2 poignets, en opposition : positif si des paresthésies apparaissent sous 1 mn), signe de Tinel (petit choc du praticien au niveau du nerf médian : doit entrainer des picotements) ou test de Mc Murthry-Durkan (compression nerf médian).

    Les signes cliniques sont souvent à apparition progressive avec dans un premier temps une paresthésie sur le territoire du nerf médian, irradiante à l’avant-bras et prédominante la nuit, ou lors de sollicitations répétitives d’activités manuelles. L’évolution de ces symptômes amène à avoir des paresthésies permanentes ainsi que des déficits moteurs (opposant et court abducteur) avec maladresse de la main, puis une amyotrophie latérale de l’éminence thénar. Au début, le patient peut soulager la douleur en agitant sa main. D’autres signes cliniques, notamment vasomoteurs, peuvent apparaitre comme l’hypersudation ou l’œdème de la main.

     

    Examens complémentaires

    L’examen de choix reste l’électromyogramme (EMG) qui nous précisera l’importance de l’atteinte nerveuse. Cela permettra aussi de détecter une compression d’un autre nerf (ulnaire) simultanément ou de manière plus proximale.

    D’autres examens peuvent s’avérer utiles comme :

    • La radio : à la recherche de pathologies associées, arthrose, anomalie osseuse
    • L’échographie : pour évaluer l’augmentation de la surface du nerf (ou pour la recherche de tumeur) mais qui reste exceptionnelle
    • L’IRM n’est pas un examen nécessaire (ANAES)

     

    Diagnostics différentiels 

    Plusieurs pathologies sont à éliminer :

    • Le syndrome du canal de Guyon : atteinte du nerf ulnaire au niveau du poignet
    • Une atteinte du nerf médian mais plus haut au niveau du coude
    • Une pathologie radiculaire de C6
    • Un syndrome du défilé thoraco-brachial

     

    TRAITEMENT 

    Conditions de traitement 

    Le traitement laser va s’effectuer selon 3 phases de 3 mn environ chacune. Le temps de traitement étant conditionné par la densité d’énergie que l’on a déterminée, en fonction de la puissance délivrée et de la grandeur des zones à traiter.

    Exemple : pour une zone de 4 cm / 4 cm (16 cm2) avec 5 à 7 W de Puissance, vous devrez appliquer le laser pendant 2 mn 20 à 3 mn. (Selon la formule de Tuner et Hode)

    Il est plutôt conseillé d’appliquer le laser après une séance de kiné, d’ostéopathie ou en alternance de façon bi-hebdomadaire.

    La position du patient face au thérapeute, coude à 90° avec mains posée sur la table face palmaire vers le haut. Les zones à traiter étant d’une surface assez faible, nous opterons pour une petite tête de traitement.

     

    Phase 1 En phase « froide » sera privilégié un traitement répondant aux caractéristiques suivantes :

    ·       Mode continu en commençant à 5 W de puissance pour monter à 7 W en fonction de la sensation du patient (hyperémie sans douleur)

    ·       Application circulaire, centrée sur le passage du nerf sous la gaine

    Si à l’examen la composante inflammatoire sous-jacente est importante, il convient de commencer avec un mode anti inflammatoire, limité à 5 W (soit un temps d’émission de 30%). Puis au fil de l’évolution des signes, vous passerez au mode interrompu (de 50 à 80 % d’émission) avant de débuter le mode continue.

    Phase 2 Elle consiste à traiter les douleurs irradiantes au niveau des trajets nerveux distaux du nerf médian. Vous conduirez l’applicateur le long des différentes branches au niveau de la paume de la main.

    ·       Mode stocastique qui permet de soulager la douleur

    ·       La puissance appliquée va de 6 à 7 W voir 10 W en fonction de votre appareil et des sensations du patient

    Phase 3 Cette troisième phase doit suivre votre bilan :

    ·       Soit, vous détectez d’importantes courbatures sur les muscles fléchisseurs, dans ce cas travaillez en mode continue (au moins 6 à 7 W voir plus) sur la ou les zone(s) contractée(s), grâce à une application en balayage. Dans cette partie, ne négliger pas les muscles de la ceinture scapulaire qui sont souvent sous tension

    ·       Soit, vous privilégiez le traitement d’un ou deux Points Trigger

    ·       Sinon, si la douleur est très violente, vous pouvez traiter la racine nerveuse du nerf médian au niveau de la colonne cervicale (C6 à T1) en mode stocastique

     

    Traitement associé

    Quand je parle de traitement associé c’est avant tout essayer d’éliminer les facteurs déclenchants ou favorisants qui sont :

    • Éviter les gestes répétitifs par l’automatisation de certaines tâches
    • Utiliser des aides techniques appropriées afin de moins solliciter la pince
    • Aménager son poste de travail : positionnement du clavier et souris
    • Aménager des périodes de repos
    • Travailler sur la posture et l’éducation du patient

     

    Traitement complémentaire

    L’immobilisation du poignet, diurne ou nocturne en fonction du stade d’évolution, avec le port d’une attelle, reste primordial.

    La rééducation sous plusieurs axes :

    • Mobilisations spécifiques des os du carpe
    • Étirement du rétinaculum des fléchisseurs
    • Mobilisations neuro-méningées
    • Massage des contractures musculaires

    Les Ondes de Choc(5), sur un canal carpien modéré, complèteront votre traitement. Cette thérapie combinée, bien maitrisée, sera un atout dans votre prise en charge. Vous pouvez aussi utiliser les TENS(6) en adjuvants.

    Les traitements médicamenteux à base d’AINS ou de corticoïdes pour aller jusqu’à l’infiltration si besoin.

     

    CONCLUSION

    Avoir un traitement conservateur pour le syndrome du canal Carpien est une solution à privilégier. Pour cela, l’apport du laser dans cette pathologie permet d’agir sur les principales composantes qui sont (6) :

    • La douleur par augmentation de la vascularisation et micro-circulation, et donc baisse de l’œdème et de la stase veineuse
    • La compression par libération d’oxygène et apport d’O2 pour la cellule
    • La régénération des tissus lésés par biostimulation (libération d’ATP) amenant des nutriments à la cellule

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Auteur : Bernard BONTHOUX - Ostéopathe DO, MKDE

    Consultant Chattanooga/DJO pour le Laser Haute Puissance.

    Sources / Illustrations : DJO France

    Bibliographie :

    1. Syndrome du canal carpien opéré en France en 2008, caractéristiques des maladies et leur prise en charge, revue de neurologie, TUPPIN P, BLOTIERE PO, WEILL A, et Al., 2011
    2. Physiopathologie des syndromes canalaires, revue du Rhumatisme. Avril 2007, BLANCHER A, KUBIS N.
    3. Syndrome du canal carpien. Estimations de l’incidence, de la prévalence et du poids de l’activité professionnelle dans sa survenue dans les Pays de la Loire, France, 2002-2004.TMS d’origine professionnelle. Une préoccupation majeure, Fev 2010. HA, FOUQUET N, ROQUELAURE Y, ET AL.
    4. Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal carpien, rapport ANAES, 1997
    5. Pain and electrophysiological parameters are improved by combined 830-1064 high-intensity LASER in symptomatic carpal tunnel syndrome versus Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Apr;49(2):205-11.
    6. Class 4. non-invasive laser therapy in clinical rehabilitation. fyz. Lék., 20, 2013, č. 2, s. 113-119.
  6. Rupture de la coiffe des rotateurs : Intérêt de l’Électrostimulation

     

    Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs sont des pathologies fréquentes. Elles peuvent être d’origine traumatique (lésion sportive brutale) ou dégénératives (conflit sous-acromiale). Cette dégénérescence peut être considérée comme « physiologique ». En effet, on remarque que dans la population, près de 80% des personnes de plus de 80 ans présente une rupture de coiffe.

    A travers cet article, nous allons vous expliquer comment rééduquer une épaule par électrothérapie suite à une rupture de la coiffe des rotateurs.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE

    Rappel anatomique

    La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles : le supra épineux, le subscapulaire, l’infra épineux et le teres minor (petit rond).

    Cet ensemble musculaire permet la mobilisation de l’épaule en rotation, élévation antérieure et en abduction. La synergie musculaire optimale assure un centrage parfait de la tête humérale dans la glène humérale.

    Remarque anatomique importante, le biceps constitué de deux chefs (long et court) ne fait pas partie de la coiffe des rotateurs mais de par sa proximité anatomique, il est fréquemment assimilé à cette pathologie.

     

    Rappel physio-pathologique 

    Dans la majorité des cas, le tendon le plus fréquemment touché est le supra épineux. Plusieurs stades cliniques sont à noter : tendinopathie simple, compliquée d’une rupture transfixiante ou partielle, superficielle, intratendineuse ou profonde.

    Le motif de consultation est souvent la douleur, symptôme présent quasi systématiquement. Les patients se plaignent d’un arc douloureux situé entre 60° et 90° lors de l’élévation.

    Afin de déterminer la ou les lésions tendineuses, un examen clinique précis sera nécessaire. Si besoin, il faudra le compléter par une imagerie (radiographie ou échographie).

    La qualité de cet examen permettra de définir un traitement adéquat et adapté à la lésion.

     

    TRAITEMENT 

    Les tendinopathies simples sont traitées médicalement en associant une médication antalgique à une rééducation donnant de très bons résultats. En cas de lésion compliquée (rupture) et si le traitement médical échoue, on peut envisager l’intervention chirurgicale par réparation du tendon rompu.

    Actuellement, près de 10% des lésions dégénératives sont opérées.

     

    Objectifs de la rééducation associée à l’électrostimulation

    L’atteinte du tendon du supra épineux va entrainer une perte de force musculaire. Cette amyotrophie engendre un déséquilibre articulaire, la tête humérale se décentre et se positionne en haut et en rotation interne sous l’effet du deltoïde. C’est le classique conflit antéro-supérieur.

    Les techniques manuelles de recentrage doivent être accompagnées par un renforcement de l’appareil musculaire afin de restabiliser l’épaule et de retrouver un bon geste fonctionnel.

    L’électrostimulation va nous permettre d’accélérer la récupération musculaire, d’autant plus intéressante si elle est associée aux exercices volontaires.

     

    Quels muscles choisir ?

    La lutte contre le glissement antéro-supérieur, nous oblige à choisir la stimulation en priorité de l’infra épineux (principal rotateur externe), du supra épineux (coaptateur de la tête humérale) mais aussi des fixateurs de la scapula (rhomboïde).

    On ne peut faire un geste précis sur la partie distale d’un membre que si la racine proximale de ce membre est forte et stable.

    Il est possible en électrostimulation de faire deux types de montage :

    • soit intervenir sur la coiffe directement (photo A)
    • soit sur l’ensemble des groupes musculaires (photo B)

     

    Règles pratiques

    Choix du programme 

    Il existe de nombreux programmes en électrostimulation, le principal objectif étant de déterminer le type de renforcement que l’on souhaite appliquer aux muscles.

    On peut choisir soit de faire un travail de la fibre lente afin d’assurer une reprise du volume musculaire et de retrouver une bonne stabilité articulaire, soit de solliciter la fibre rapide pour gagner en force musculaire.

    Dans notre cas précis, il faut chercher à améliorer la stabilité et par conséquent, de choisir un programme qui visera la stimulation de la fibre lente.

    On utilisera le programme AMYOTROPHIE dont voici les principales caractéristiques :

    On remarque que le temps de repos est égal au temps de travail, la fibre lente est une fibre endurante qui peut supporter aisément de telles charges de travail.

    Autre remarque, la fréquence de stimulation est autour de 33 Hz ce qui provoque la contraction tétanique maximale de cette fibre et assure ainsi un régime de travail adapté et optimal.

    On notera qu’entre deux contractions, on trouve une phase à 4 Hz, phase vasculaire qui permet aux muscles stimulés de se reposer et d’éliminer les déchets organiques liés à la contraction.

    La durée de la stimulation est de 20mn (10mn de contractions cumulées).

    Il existe deux niveaux dans ce programme (les fréquences de stimulation sont différentes).

     

    Placement des électrodes 

    Pour obtenir une contraction de qualité, il faut comme dans toute stimulation neuro-musculaire rechercher le point moteur du ou des muscles cibles.

    Le point moteur est la zone musculaire de la plaque motrice (innervation). En appliquant l’électrode à ce niveau, on obtiendra une stimulation plus efficace.

    En électrostimulation neuro-musculaire, chaque canal présente deux pôles, un dit « positif », l’autre dit « négatif ».

    Le pôle positif étant plus excitateur que le pôle négatif, il est impératif de positionner le pôle positif sur le point moteur du muscle cible. Le pôle négatif étant placé à l’extrémité du muscle.

    ATTENTION ! Cette règle habituelle ne s’applique pas exactement comme cela pour le montage de l’épaule.

    Le pôle positif sera positionné sur le point moteur de l’infra épineux alors que le pôle négatif sera posé sur la partie distale du supra épineux.

    Pourquoi ? Parce que l’infra épineux est le principal rotateur externe et qu’il est donc correcteur du positionnement interne de la glène humérale. Voir schéma ci-dessous :

    Comme expliqué dans la première partie de l’article, il est possible d’associer une stimulation du rhomboïde afin d’améliorer la stabilité de la scapula.

    Précision : le montage en filaire est exactement le même.

     

    Réglage des intensités 

    La règle importante concernant l’intensité est d’augmenter régulièrement non seulement pendant la séance mais aussi au cours des séances. Plus l’intensité sera forte, plus le nombre de fibres stimulées sera important. Si après 3 ou 4 séances le patient ne supporte pas l’augmentation et ne progresse pas, il faut arrêter le traitement en électrostimulation.

    En clair, il faut augmenter jusqu’au maximum supportable.

    Le réglage de l’intensité se fait pendant la phase de contraction décrite précédemment.

    A noter que pendant la phase de repos, les secousses (4 Hz) doivent être bien visibles afin d’assurer l’hyperhémie nécessaire post-contraction.

     

    Position du patient

    Variable en fonction du stade et de l’évolution du traitement. Si les premières séances se font plutôt en position assise, membre en position basse, il est vite nécessaire de modifier la position du membre supérieur en élévation antérieure par exemple et par la suite d’y associer un mouvement volontaire combiné à la stimulation électro-induite. Voir schémas ci-dessous :

    Fréquence du traitement 

    PHASE 1

    (10 séances)

     

    Programme : AMYOTROPHIE Niveau 1

    Fréquence : minimun 2 séances par semaine, idéalement 3.

    Objectif n°1 : diminuer la douleur

    On peut aisément faire de la TENS associée à la stimulation. La TENS est représentée par la pose des deux grandes électrodes qui encadrent le montage.

    Remarque importante : les outils technologiques de la division Rééducation de DJO France nous permettent de réaliser simultanément ce type de montage. TENS + STIMULATION :

    Objectif n°2 : assurer le recentrage articulaire de la tête humérale dans la glène.

    Le patient prend conscience de la coaptation active. On peut d’ailleurs lui demander de contracter simultanément les muscles de l’épaule.

    Au cours de cette phase, l’épaule est plutôt en position basse avec une rotation neutre.

    PHASE 2

    (10 séances)

     

    Programme : AMYOTROPHIE Niveau 2

    Fréquence : au moins deux séances par semaine

    Objectif : la principale différence entre les deux phases est la position articulaire du membre supérieur. On cherche absolument à faire une reprogrammation neuro-motrice en combinant travail volontaire et travail électro-induit.

    Cette combinaison se présente sous forme de gestes fonctionnels quotidiens puis de gestes plus techniques si besoin (sport).

    L’électrostimulation ne doit pas faire oublier la présence du kinésithérapeute afin de contrôler la bonne synergie musculaire et articulaire.

     

    Nouvelles technologies et fonctions avancées 

    Pendant de très nombreuses années, l’électrostimulation neuro-musculaire (ESNM) a été utilisée par les kinésithérapeutes comme un simple adjuvant à la rééducation. Le patient était placé dans une salle et subissait passivement le rythme des contractions / repos imposé par la machine. L’avancée technologique des appareils de la division Rééducation de DJO France (fonctions Mi, technologie sans fil) et les études (Cometti - Dijon) ont permis d’impliquer le patient dans sa rééducation et de démontrer l’intérêt du travail associé à l’ESNM.

     

    CONCLUSION 

    Les nouvelles orientations appliquées à l’électrostimulation passent par une forte présence du kinésithérapeute auprès de son patient afin de créer un tandem dynamique, de développer le capital confiance et d’améliorer ainsi le résultat final.

    Ce qu’il faut retenir :

    • Stimulation de l’infra épineux à prioriser
    • Travail de la stabilité avec le programme Amyotrophie
    • Position du patient variable
    • Travail volontaire associé
    • Surveillance du kiné

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI.

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    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles)

    Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    Sources / Illustrations : DJO France

    Bibliographie :

    • The effect of neuromuscular electrical stimultation of the infraspinatus on shoulder external rotation force production after rotator cuff repair surgery – Am J Sports Med 2008 Dec.; 36(12):2317-21 - Dec. 2008 -Massachusetts General Hospital Sports medicine Service, Boston, MA, USA
    • Combined application of neuromuscular electrical stimulation and voluntary muscular contractions – Thierry Paillard – Sports Med 2008; 38 (2),pp. 161-177 – 2008 – Laboratoire d’Analyse de la Performance Sportive, Département STAPS, Université de Pau et des Pays de l’Adour, Tarbes, France
    • Electrical stimulation superimposed onto voluntary muscular contraction - Paillard T, Noé F, Passelergue P, Dupui P. – Sports Med 2005; 35(11):951-66 - 2005
    • Superimposed electrical stimulation comfortably improves the endurance of maximal voluntary contractions – Boisgontier MP, Moineau B, Nougier V – J Sports Med Phys Fitness. 2012 Oct; 52(5):558-62 – Oct 2012 – UJF Grenoble, Grenoble, France
  7. Intérêt des tables de massage, le coeur de votre cabinet

    Le mot « massage » se définit comme un ensemble de techniques utilisant les mains : pétrissage, pressions, vibrations, etc. Ses techniques s’exercent sur différentes parties du corps dans un dessein thérapeutique. Ce mot se rapproche d’un autre : la kinésithérapie.

    En effet, cette discipline paramédicale utilise diverses techniques (passives ou actives) à mains nues ou à l’aide d’outils dans un but préventif ou thérapeutique (rééducation).

     

    UN PEU D’HISTOIRE… 

    La discipline de masso-kinésithérapie existe depuis l’Antiquité sans porter de nom et est généralement utilisée par des guérisseurs, magnétiseurs etc.

    En 1887, le Dr. Dujardin-Beaumetz introduit le terme d’Hygiène thérapeutique dans ses conférences à l’Hôpital Cochin. Les années suivantes voient alors germer des sociétés de médecines pour constituer la physiothérapie. Insérer photo du livret d’hygiène thérapeutique sur la droite du texte

     

     
    En 1910 a lieu le 3ème Congrès International de Physiothérapie à Paris.

    A la fin de la seconde Guerre Mondiale, plusieurs états s’investissent dans la réadaptation professionnelle des blessés par la création des écoles de santé qui prouvent alors l’efficacité du massage et du fait qu’un professionnel de santé doit être formé à la technique.

     Durant la guerre 1939-1945, les groupes professionnels vont poursuivre la demande de reconnaissance de leurs activités.Ainsi Le 30 avril 1946, le diplôme d’État de masseur-kinésithérapeute est créé en Belgique et se substitue à la spécialité d’infirmier-masseur et aux gymnastes médicaux, officialisant le Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute.

    LA TABLE DE MASSAGE, UN OUTIL INDISPENSABLE

    La table est l’outil indispensable du praticien.

    Avant de prendre toute décision d’achat, voici les différents éléments à prendre en considération pour votre activité en cabinet :

    • Il existe 4 types de tables de massages : pliantes, manuelles, électriques et hydrauliques.

    Les versions électriques et hydrauliques se règlent par commande, contrairement à la table manuelle.

    La version électrique, plus économique que l’hydraulique, est la version la plus utilisée des centres spécialisés et des masseurs-kinésithérapeutes.

    • Pour les tables de massages électriques, une commande périphérique de réglage peut être choisie pour simplifier les ajustements.
    • Il existe 2 types de châssis pour les tables de massages électriques et hydrauliques :

    • Chaque table a des dimensions spécifiques.

    Il faut bien faire attention à la taille du praticien et à celle de la majorité de ses patients : sportif, personne âgée, adolescents, handicapés, etc.

     

    • Chaque table a un nombre de plans, les différents modèles en proposent de 1 à 7. Le choix du nombre de plans se fait en fonction des besoins du praticien, de sa patientèle et de ses habitudes professionnelles.

    • La densité de mousse, exprimée en kg/m3, est un point-clé des tables de massages : en effet, elle assure le confort du patient mais aussi sa stabilité lors des manipulations. Plus la densité de mousse est forte (entre 25 et 150 kg/m3), plus elle est dure et assure la durée de vie de la table de massages.
    •  Le choix de la têtière dépend des habitudes de travail : une têtière standard ou de confort apporte plus ou moins de confort au patient et dépend des habitudes de travail du praticien.

     

    • Enfin, le choix de la couleur de la table de massages au gré des envies ou en raccord avec la décoration environnante.

     

    LA TABLE DE MASSAGE MONTANE , UNE VALEUR SÛRE

    Investir dans une table de massage Montane Chattanooga, best-seller de la marque que nous avons pris soin de référencer pour vous proposer le meilleur matériel pour votre cabinet, c’est l’assurance de disposer d’un matériel de haute qualité et d’un design qui valorise votre cabinet.

     

     

    Au-delà de ses performances techniques, c’est tous les services associés qui font la plus-value d’un tel achat :

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    Auteur : DJO FRANCE - avril 2021

    Sources / Illustrations : DJO FRANCE

     

  8. Ondes de choc radiales: traitement de l'épicondylalgie latérale du coude

    Les épicondylalgies latérales du coude constituent un motif de consultation fréquent en rééducation fonctionnelle.

    Elles sont fréquentes chez le sportif (tennis "Tennis Elbow", squash, badminton, bowling, etc.) mais peuvent être également provoquées par certaines activités professionnelles manuelles, ou par une activité ménagère d’intensité inhabituelle.

    Globalement, une proportion équivalente d’hommes et de femmes est concernée par cette pathologie.

     

    ANATOMIE FONCTIONNELLE

    Les épicondyliens latéraux s’insèrent par un tendon commun sur la face postérieure de l’épicondyle latérale de l’humérus.

    La partie superficielle de ce tendon est constituée d’avant en arrière par : le court extenseur radial du carpe, l’extenseur des doigts, l’extenseur propre 5, l’extenseur ulnaire du carpe.

    La partie profonde de ce tendon est constituée par le muscle supinateur.

    L’anconé s’insère isolément sur la partie postérieure de l’épicondyle.

    L’innervation est assurée par le nerf radial.

     

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Les excès de contraintes mécaniques demeurent la cause principale des tendinopathies. Cependant de multiples facteurs intrinsèques (âge etc…) et extrinsèques (matériel inadapté, défaut d’entrainement, etc.) coexistent.

    Il faut distinguer l’épicondylalgie aigue (épicondylite) et l’épicondylalgie rebelle (épicondylose).

     

    L’épicondylalgie aigue est une tendinite réactionnelle consécutive à des contraintes ponctuelles au-dessus des capacités du tendon (en effort, en durée…). Il s’agit d’une hyper-réactivité tendineuse.

    • Traitement :
      1. Hyper-réactivité tendineuse → antalgique – « anti-inflammatoire »
      2. A distance de la crise : amélioration de la capacité résistive (Ondes de Chocs Radiales - excentrique –étirements)

    L’épicondylalgie rebelle ou épicondylose est la conséquence d’une rupture progressive des attaches (collagène) musculo-tendineuses.  Dans ce cas présent, il s’agit d’une tendinose (pas d’inflammation) et on observe une discordance « traction musculaire/insertion ».

    • Traitement :
      1. Hypo-réactivité tendineuse → « traitement inflammatoire » Ondes de Chocs Radiales
      2. Concomitant à l’irritation : amélioration de la capacité résistive (Ondes de Chocs Radiales - excentrique –étirements)

     

    BILAN DIAGNOSTIC

    Interrogatoire

    Il faut rechercher d’éventuels facteurs favorisants :

    • Microtraumatismes, hyper-sollicitation (sport, bricolage)
    • Matériel inadapté (raquette, souris d’ordinateur)
    • Gestes sportifs ou professionnels inhabituels (lift au tennis, déménagement, manutention…)
    • Modification ou augmentation brutale de l’entrainement
    • Déficit neurologique sous-jacent compensé au niveau du coude
    • Age+++
    • Causes iatrogènes
    • Défauts d’hydratation, foyers infectieux dentaires ou ORL

     

    Examen clinique

    La palpation recherche :

    • Une douleur de l’insertion et/ou du tendon commun des épicondyliens latéraux
    • La présence de Trigger Points ; des douleurs myofasciales associées ; des tensions; des zones de restrictions au niveau de l’avant-bras, du bras et même des trapèzes.

    La mise en tension des épicondyliens est douloureuse.

    Douleur à la contraction résistée :

    1. Extension du poignet
    2. Extension des doigts, inter-phalangiennes proximales fléchies

     

    Examens complémentaires 

    Des examens complémentires pourront, le cas échéant, confirmer le diagnostic.

    • Ils préciseront le bilan clinique : bursite associée ; tendinopathie fissuraire
    • Ils élimineront les diagnostics différentiels (syndrome du tunnel radial, radiculalgie C7, arthropathies huméro-radiales…)

     

    TRAITEMENT

    Le traitement se veut avant tout rééducatif.  Il comporte une association Ondes de Choc Radiales / Kinésithérapie.

     

    Les Ondes de Choc Radiales

    Avant de débuter tout traitement, il est nécessaire d’effectuer un examen clinique précis afin de poser un diagnostic kinésithérapique et de vérifier l’absence de contre-indication.

    Le traitement par Ondes de Chocs Radiales s’effectue en fonction du bilan clinique : +++

    Traitement local isolé 

     

    ·       ODCR sur insertion des épicondyliens latéraux R040 – F15

    ·       Vibrations sur les épicondyliens latéraux (V Actor)

     

    Traitement global si douleur myofasciale associée  ·       Traitement Myofascial + trigger point

    ·      + Travail spécifique sur épicondyliens

    Le traitement par Ondes de Choc Radiales doit être expliqué au patient afin de l’impliquer et de minimiser ses craintes éventuelles (douleurs).

    Il comprend en général 5 à 6 séances espacées d’une semaine.

    IMPORTANT: les séances doivent être adaptées au seuil de tolérance du patient.

    • En cas d’inconfort manifeste :
      • Diminuer la puissance et/ou augmenter la fréquence

     

    Application des Ondes de Chocs Radiales sur une épicondylalgie latérale :

    • Patient assis sur une chaise, avant-bras reposant sur le bord de la table
    • Repérage palpatoire des épicondyliens latéraux (Fig. 2)
    • Mise en tension des épicondyliens, main pendante en bord de la table
    • Le patient maintient la position avec son autre main
    Repérage palpatoire + position de mise en tension des épicondyliens Fig.2 Repérage palpatoire + position de mise en tension des épicondyliens
    • Application de gel à ultra-son
    • Utilisation de la rampe
    • Protocole d’application des Ondes de Choc Radiales (Fig. 3)
      • Utiliser le R040 – C15 – F15
      • Fréquence 15 Hz
      • Pression 1,6 à 2 bars
      • 2000 à 2500 chocs
    Application des ondes de chocs radiales sur les épicondyliens Fig.3 Application des ondes de chocs radiales sur les épicondyliens

    L’application de vibrations sur le épicondyliens latéraux (Fig. 4) permet d’affiner le traitement en améliorant le relâchement musculaire et atténuera cette corde douloureuse souvent fréquente lors d’épicondylagie latérale chronique.

    • Utiliser l'applicateur V-Actor® (V25 ou V40)
    • Fréquence 26 à 30 Hz
    • Pression 2,4 à 3 bars
    • 2000 à 2500 chocs
    Fig. 4 Application de vibrations au niveau des épicondyliens Fig. 4 Application de vibrations au niveau des épicondyliens

     

    En cas de douleur myofasciale et points trigger associés à la lésion tendineuse:

    • Le traitement par Ondes de Choc Radiales sera adapté au bilan réalisé au préalable
    • Il débutera systématiquement à distance de la zone douloureuse
    • Le choix de l’applicateur dépend de la zone à traiter
    • Le traitement des points trigger est systématiquement associé

     

    • 1ere étape - Chaîne myofasciale:
      • Traitement du fascia cervical : (Fig. 5)
        • Utiliser le Spine-Actor® 20 mm
        • Commencer avec une pression basse : 0,3 bars ; puis monter progressivement en fonction du ressenti (rester toujours à une pression <2 bars au niveau cervical)
        • Fréquence 17Hz
        • 1500 chocs
    Fig. 5 spine-actor sur région cervicale Fig. 5 Positionnement du Spine-Actor sur la région cervicale
    • À partir de l’épine de l’omoplate :
      • Travail de la chaîne externe :
        • Bord extérieur deltoïde post → épicondyle latérale
          • Peri-Actor® Scrapper
          • Pression 1 à 2 bars
          • Fréquence 15 à 21 Hz
    • A partir du triangle des ronds :
      • Libération des ronds et longue portion du triceps
      • Bord postérieur deltoïde CIME entre biceps et triceps jusqu’à l’épicondyle latérale
      • Peri-Actor® Knuckle: 1 à 2 bars - 15 à 21 Hz
    • A partir de l’épicondyle latérale: (Fig. 6)
    Fig. 6 Application Scrapper sur épicondyliens latéraux
    • 2ème étape - Trigger Points: (Fig. 7)
      • Utiliser l’applicateur Sphère ou D-Actor®
        • Pression 0,3 – 3 bars
        • Fréquence 13 Hz
        • 500 coups
        • Points spécifiques
    Fig. 7 Trigger Point Trapèze Fig. 7 Trigger Point Trapèze
    • 3ème étape - Traitement de l’aponévrosite en mode Habituel

     

    • 4ème étape - Vibrations : ( 8a ; 8b ; 8c)
      • Un massage décontracturant par infrasons (applicateur V-Actor®) effectué au niveau des épicondyliens, du bras, du deltoïde postérieur, du trapèze, la chaîne postérieure (Ischio-jambier + SACP) complètera le traitement.
        • Pression 2,2 à 2,4 bars
        • Fréquence 30 à 35 Hz
        • 2500 à 3500 chocs
    Fig. 8a Vibrations

     

    Fig. 8b Vibrations

     

    Fig. 8c Vibrations

     

    Kinésithérapie associée

    Les Ondes de Chocs Radiales peuvent être utilisées soit seules, soit en complément d’autres techniques rééducatives.

    Le traitement actuellement proposé dans les épicondylagies est essentiellement actif.

    Il comprend de la thérapie manuelle, des Ondes de Chocs Radiales, des étirements, du travail excentrique et un réentrainement à l’effort.

    Il peut être également nécessaire de se rapprocher des professionnels concernés pour ce qui est du choix de matériel professionnel (souris d’ordinateur…) ou sportif (raquette de tennis, etc.).

    • Avant les Ondes de Chocs Radiales :
      • Normalisations articulaires (rachis cervical, épaules, coudes, tête radiale, poignet).
      • Etirements adaptés (actifs, actifs-aidés, passifs)
      • Travail excentrique des extenseurs du poignet, des pronateurs
    • Après les Ondes de Chocs Radiales :
      • Massages décontracturants des Ischio-jambiers et des fessiers.
      • Electrothérapie (courants de capillarisation).
    • En alternance :
      • Massage transverse profond (MTP), crochetage, point périosté.

     

    CONCLUSION

    Ce qu’il faut retenir :

    • Il y a 15 ans, seules les épicondylagies chroniques pouvaient bénéficier du traitement par Ondes de Choc Radiales après échec des autres traitements médicaux et kinésithérapique (MTP, mésothérapie, infiltrations, immobilisations,…). Le pourcentage de bons et très bons résultats était faible (30 à 35%).
    • Depuis que nous utilisons les Ondes de Choc Radiales en association avec des étirements et un travail excentrique, les résultats sont nettement plus encourageants (70 à 75% de bon et très bon résultats).

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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    Découvrez tous nos autres articles sur l’utilisation des Ondes de Choc Radiales ICI.

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    Auteur : Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

    Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Chocs.

    Sources / Illustrations : DJO France, Thierry ALLAIRE

  9. Comment intégrer le Laser Haute Puissance dans le traitement des entorses de cheville?

    Nous allons dérouler dans cet article le traitement de l’entorse latérale de la cheville versus Laser Haute Huissance (HPL). Avant de décrire les mécanismes, éléments en causes et le traitement laser, il conviendra de définir les différentes phases de cette pathologie, des plus fréquentes en traumatologie. Sont exclues de cet article les entorses avec fracture.

     

    EPIDEMIOLOGIE

    L’entorse latérale de la cheville est le trouble musculo-squelettique le plus important dans la population (80% des traumatismes de la cheville), et non pas simplement dans le milieu sportif. Mal soignée, elle peut engendrer des troubles sur toutes les chaînes physiologiques montantes.

     

    ANATOMIE

    Anatomie de la cheville DJO

    Rapidement nous vous rappelons les principaux points de l’anatomie de la cheville et surtout ses connections douloureuses induites.

    La principale articulation de la cheville est l’articulation talo-crurale, type ginglyme, qui doit toujours être associée en termes de diagnostic et rééducation, aux autre articulations distales, constituant les arches plantaires. Ce complexe global permet les mouvements d’inversion et éversion.

    Au niveau ligamentaire, nous retiendrons les 3 principaux ligaments collatéraux que sont le talo-fibulaire antérieur, le calcanéo-fibulaire et le talo-fibulaire postérieur.

    Concernant le système musculaire, qu’il conviendra d’examiner aussi, nous retiendrons les muscles fibulaires avec :

    • Le long fibulaire (de la tête de la fibula et 2/3 proximaux de sa face latérale jusqu’à la face plantaire du cunéiforme et la base du 1er métatarsien)
    • Le court fibulaire (moitié distale de la face latérale de la fibula et sur les septums inter-musculaires jusqu’à la tubérosité du 5éme métatarsien)
    • Le troisième fibulaire (du bord antérieur de la fibula distale à la base du 5ème métatarsien)

    Cette configuration anatomo-physiologique va nous obliger à prendre en considération les douleurs annexes que sont : les douleurs articulaires au niveau du naviculaire et de la tête du 5ème métatarsien, musculaire des fibulaire et des arches longitudinales et transversales.

     

    PHYSIOPATHOLOGIE

    Le mécanisme lésionnel de la cheville comporte en général 2 phases :

    • Une première qui amène l’articulation talo-crurale en inversion
    • Une deuxième qui produit une compression de bas en haut.

    Cette conjonction de ces 2 facteurs entraine l’entorse latérale de la cheville qui lèse plusieurs ligaments en fonction de la gravité et suivant une hiérarchie :

    • Ligament talo-fibulaire antérieur en premier
    • Ligament calcanéo-fibulaire ensuite
    • Ligament talo-fibulaire postérieur en dernier

     

    CAS CLINIQUE

    La clinique repose essentiellement sur l’anamnèse et la sémiologie.

    L’examen clinique en urgence n’étant pas toujours en concordance avec la réalité ligamentaire, il est important de réitérer ce type d’examen à 3 voire 5 jours post-traumatiques.

     

    CLASSIFICATION ET DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

    a) Classification

    En dehors de la classification habituelle en 3 stades, de Lécluse nous propose une classification en 4 grades incluant la démarche protocolaire suivante:

    Classification de Lecluse by DJO

     

    b) Diagnostic différentiel

    De manière non exhaustive, quelques pathologies seront à écarter :

    • Les lésions isolées de la syndesmose tibio-fibulaire qui risquent d’être confondue avec une lésion du ligament collatéral latéral
    • Des fractures du 5ème métatarsien ou de la malléole latérale
    • L’entorse des articulations de Chopart, Lisfranc
    • Les luxations de tendons fibulaires, assez rares

     

    LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

    L’imagerie demeure un élément important afin de préciser le diagnostic et suivre l’évolution de la pathologie.

    En premier lieu la radiographie peut être prescrite afin d’éliminer toute fracture (15% des cas). Ensuite vient l’échographie qui devrait être un examen fondamental pour cette pathologie. Malheureusement elle est souvent sous utilisée car demandant un matériel performant, et donc très onéreux. Enfin l’IRM ou le scanner : chacun ayant sa spécificité, pour l’étude fine des ligaments privilégier l’IRM, pour les suspicions de petites fractures le scanner jouera pleinement son rôle.

    Toutes ces indications seront le résultat d’un suivi de la classification de de Lécluse et d’une décision médicale.

     

    LE TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE AU LASER EN FONCTION DES STADES

    a) La Rééducation 

    La rééducation se déroule classiquement en 4 phases ayant chacune des caractéristiques en fonction de la cicatrisation ligamentaire. Cette différentiation va nous permettre de moduler les paramètres du laser afin de mieux cibler son action.

    J0 à J3 Phase 1 : phase inflammatoire avec œdème fréquent.

    En premier lieu, le protocole RICE (ou GREC) doit être appliqué afin de lutter contre l’œdème, la douleur. Plusieurs techniques sont alors utilisées en complément : drainage, électrothérapie TENS, contention, cryothérapie, etc.

    J4 à J10 Phase 2 : période de prolifération précoce.

    Une phase de mobilisation articulaire douce peut s’ajouter ainsi que de la proprioception en décharge.

    J11 à J21  Phase 3 : phase de prolifération tardive.

    Cette phase permet un travail proprioceptif progressif ainsi qu’un début d’électrostimulation musculaire ou de renforcement des fibulaires (statique-concentrique-excentrique).

    J22 à J56  Phase 4 : modelage et maturation des tissus.

    C’est la phase de reprise d’activité en fonction de l’évolution et des tests effectués par la thérapeute. La proprioception spécifique devra guider la rééducation.

    Toutes ces phases sont, bien sûr, à moduler en fonction des critères d’évolution, de douleur, de récidives, etc. Chacun appliquera ses propres techniques en fonction de sa sensibilité et du patient sportif ou non.

     

    b) Les Attelles (ou orthèses)

    Une large gamme d’attelles (ou orthèses) est à votre disposition. Chaque phase doit correspondre à un type d’orthèse avec 2 objectifs : efficacité et confort. Il existe en effet des attelle spost-traumatique et des attelles de reprise d'activité, comme vous pourrez trouver dans la gamme Cheville de DJO France.

    De la phase d’immobilisation, avec cryothérapie intégrée, à la phase de reprise de sport (il convient de privilégier le confort et une tenue « proprioceptive ») en passant par les phases intermédiaires où l’orthèse doit allier tenue et mobilité.

    chevillère élastique Strapilax ChevilleDJO

     

    OBJECTIFS DE LA THERAPIE LASER

    a) Les avantages

    Le traitement laser d’une entorse de la cheville comporte plusieurs avantages :

    • Utilisation lors de toutes les phases de traitement
    • Non douloureux
    • Facilité d’utilisation
    • Rapidité de traitement (9 mn en moyenne)

    b) Les actions en fonction des phases :

    • La vascularisation (longueur d’onde de 1064 nm) permet une augmentation de la circulation entrainant à la fois la baisse de douleur et une résorption de l’œdème plus rapide. Cette caractéristique sera primordiale en phase 1.
    • L’oxygénation (longueur d’onde de 980 nm), grâce à l’oxyhémoglobine qui libère l’oxygène pour le métabolisme cellulaire, important pour la phase 2 et la suite du traitement.
    • La biostimulation (longueur d’onde de 810 nm) augmente la production d’ATP facilitant la régénération tissulaire nécessaire tout au long des phases de prolifération.

     

    LES TRAITEMENTS LASER

    a) Localisations

    Le traitement laser doit s’envisager en travaillant sur plusieurs zones distinctes :

    • Au niveau du ou des ligaments touchés et ce grâce à la technique circulaire
      Traitement anti-inflammatoire de la capsule articulaire de la cheville -mode pulsé Traitement anti-inflammatoire de la capsule articulaire de la cheville -mode pulsé
    • En périphérie de tout le complexe articulaire de la cheville, sans omettre les structures articulaires distales et les muscles fibulaires. Étant donné que la zone est assez étendue, on appliquera le laser selon la technique de balayage en s’arrêtant 1 ou 2 s sur les points exquis (Exemple : l’os naviculaire ou la tête du 5ie métatarsien)
      Traitement antalgique m. court fibulaire - mode stochastique Traitement antalgique m. court fibulaire - mode stochastique

       

    • Au niveau de la racine nerveuse des dermatomes de L4 à S2, grâce à un quadrillage court

    • Sur les points trigger des fibulaires (long, court et troisième), en technique circulaire.
      Traitement Trigger m. long fibulaire lors d'entorses de cheville - mode stochastique Traitement Trigger m. long fibulaire lors d'entorses de cheville - mode stochastique

       

    b) Pratique

    En ce qui concerne la durée, on considère classiquement que 3 applications sur des zones différentes de 3 mn chacune optimisent les résultats.

    Phase 1

     

    L’objectif premier sera de faire baisser l’œdème et la douleur afin de permettre au kiné de commencer des mobilisations au plus vite.

    Qui dit phase inflammatoire aigüe, dit mode anti-inflammatoire. Ce mode, avec un rapport cyclique de 30 %, évite tout échauffement. A ce stade, une puissance de 5 W est suffisante. Bien sûr si le patient vous décrit une douleur vive, la puissance devra être diminuée puis augmentée au fil des séances jusqu’à atteindre 5 W.

    La deuxième caractéristique de cette phase est la douleur très importante au début. Nous allons donc travailler sur 2 zones : en périphérie de l’articulation (naviculaire, scaphoïde, retinaculum des fibulaires, etc.) en fonction du bilan initial, et au niveau de la racine nerveuse L4-L5-S1. L’application du mode stochastique amplifie la libération d’endorphines et déclenche le phénomène de Gate Control.

    Un traitement quotidien, qui peut déborder sur la phase 2, est indispensable.

    Phase 2

     

    Le processus inflammatoire n’étant plus prédominent, il convient de passer d’un mode anti-inflammatoire à un mode interrompu. La puissance pourra donc évoluer passant de 5 W à 7 voir 10 W en fonction de la sensation du patient, et toujours en respectant la sensation de douleur.

    Dès cette phase, vous pouvez commencer à travailler sur les muscles fibulaires, en débutant par le mode stocastique puis en évoluant vers un mode continu si des contractures apparaissent. Vous garderez une application au niveau de la racine nerveuse.

    Appliquer une séance de laser tous les 2 jours est un bon rythme.

    Phase 3 et 4

     

    Si vous considérez qu’il reste de l’inflammation, vous continuerez le mode interrompu en augmentant votre puissance.

    Sinon vous pouvez passer au mode continue aussi bien sur la zone de traumatisme qu’à distance au niveau des fibulaires.

    Cette phase est aussi l’occasion de traiter les points trigger des muscles fibulaires en débutant à 7 W de puissance. Soit en traitant 1 mn par point trigger, soit en fonction de votre bilan sur le plus douloureux pendant 2 à 3 mn.

    Points Trigger Fibulaires

    Durant ces phases, vous pourrez traiter avec le laser en adjuvant lors de chaque séance de rééducation en fonction de votre interrogatoire de début de séance.

    Exemple : pour la douleur, il faut préférer un traitement stochastique, et pour les courbatures plutôt un mode continu, …

     

    CONCLUSION

    Ce qu’il faut retenir :

    Face à cette pathologie omniprésente dans les cabinets, le laser rempli pleinement les objectifs qui sont : baisse de l’œdème et la douleur, réparation des tissus durant les 3 phases d’inflammation, prolifération et remodelage. Adapter les réglages de l’appareil au bilan quotidien permet de cibler au mieux les effets, garantissant une meilleure guérison.

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé au patient de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur ces appareils, cliquez ICI.

    Dispositifs médicaux de classe IIb, lire attentivement les notices avant utilisation.

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    Auteur : Bernard BONTHOUX, Ostéopathe DO, consultant Chattanooga - DJO – MKDE

    Sources / Illustrations :  DJO France

    Bibliographie: DJO France

  10. Comment traiter le syndrome douloureux régional complexe avec l'électrothérapie?

    Anciennement appelé « Algoneurodystrophie ou maladie de Südeck », le Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) est un état pathologique caractérisé par un syndrome associant des douleurs et d’autres symptômes touchant typiquement une extrémité après un traumatisme ou une intervention chirurgicale même minime. Le SDRC touche plus les femmes que les hommes (3 à 4 femmes pour 1 homme).

    Il se développe le plus souvent dans les semaines qui suivent un traumatisme ou un accident vasculaire cérébral. Le traitement doit être précoce. L’évolution est souvent longue mais le pronostic favorable dans environ 75% des cas. On retrouve fréquemment associé à la douleur, l’œdème, des troubles trophiques, la raideur articulaire, des troubles vasomoteurs, une hypersudation.

    Avant les années 2000, on attribuait l’ensemble de ces manifestations au dérèglement du système sympathique. On admet désormais que sa responsabilité se limite au maintien de la douleur et aux troubles vasomoteurs. Les études menées depuis considèrent que nous sommes en présence d’une réaction inflammatoire (pic de cytokine) disproportionnée par rapport à la lésion initiale.

    La rééducation se concentrera sur la restauration fonctionnelle en luttant activement contre la douleur et l’enraidissement articulaire. Grâce aux programmes antalgiques et plus précisément la TENS*, l’électrothérapie trouvera une place de choix dans le traitement de la douleur.

     

    ZOOM SUR LA MODALITE TENS

    Avant de développer le protocole d’électrothérapie pour le SDRC, il n’est pas inutile de faire un rappel sur le TENS et ses modalités d’application. La TENS ou Gate Control* a été mis en évidence par MELZACK et WALL dans les années soixante. Le terme TENS est un anglicisme issu de « Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation » traduit en français par Neurostimulation Electrique Transcutanée. Cela désigne une méthode de soulagement de la douleur réalisée à l’aide d’un appareil délivrant un courant électrique transmis à travers la peau par des électrodes autocollantes positionnées sur la peau. Il cible la stimulation des fibres nerveuses Aβ (fibres de la sensibilité superficielle ou tact fin).

    Comment fonctionne le TENS ?

    Les principes du TENS sont très simples. La douleur afférente, remonte au cerveau par la corne postérieure de la moëlle épinière, seul accès commun pour toutes les informations sensitives.

    En provoquant des stimulis, paresthésies sous forme de fourmillements ou picotements sur la zone douloureuse par l’intermédiaire d’électrodes de surface, le programme TENS va bombarder la corne postérieure de ces informations et shunter le message douloureux ou l’atténuer. C’est la théorie du Gate Control. On ferme la porte d’entrée aux afférences douloureuses.

     

    L’effet de la TENS « Gate Control » est donc le soulagement de la douleur par réduction du nombre d’informations nociceptives capables de rejoindre les structures centrales.

    De façon théorique, cet effet antalgique est obtenu rapidement voire instantanément, mais cesse dans les mêmes conditions dès la fin de l’arrêt de la stimulation. Dans la pratique, il n’en est pas toujours ainsi, certaines douleurs peuvent parfois n’être soulagées qu’après une quinzaine ou vingtaine de minutes de stimulation de type TENS. De la même façon, la douleur ne réapparaît pas dès l’arrêt du traitement, mais après une durée variable de quelques minutes à plusieurs heures.

     

    Caractéristiques du TENS – Paramètres Electriques

    La durée d’impulsion moyenne de la fibres nerveuse Aβ appelée « Chronaxie » est de 50µs.

    Sur le dessin ci-dessous, vous trouverez la forme de l’impulsion rectangulaire, biphasique, compensée et symétrique. Ce type d’impulsion va permettre de travailler même sur du matériel d’ostéosynthèse sous-jacent.

    Les fréquences utilisées varient de 80HZ à 100HZ.

    Les programmes TENS se présentent sous deux formes, paramètres fixes et paramètres variables (les largeurs d’impulsion et les fréquences varient tout au long du soin). Les deux sont aussi efficaces, il faut juste trouver celui qui conviendra au patient.

     

    Programmes aux Paramètres Fixes

    • TENS 1 ou Hyperalgique dont la largeur d’impulsion est de 30µs
    • TENS 2 ou Classique largeur de 50µs
    • TENS 3 ou puissant largeur de 70µ
    • TENS 80HZ largeur 180µs

    Programmes aux Paramètres Variables

    • TENS modulé fréquence variation entre 50 et 150HZ
    • TENS modulé largeur variation entre 70 et 180µs

     

    POURQUOI LA TENS EST LE TRAITEMENT DE CHOIX DU SDRC ?

    Cette pathologie mérite un éclairage particulier puisque la TENS a un mode d’action complémentaire qui est tout à fait intéressant.

    En effet, les fibres Aβ sont inhibitrices du système orthosympathique dont l’hyperactivité est responsable de la vasoconstriction et de la douleur ainsi que de son cortège de conséquences délétères qui résultent de cette situation.

    Il est tout à fait essentiel de limiter la stimulation aux seules fibres Aβ en utilisant des durées d’impulsions de très courtes durées (30 µs – programme TENS Hyperalgique du neurostimulateur transcutané de DJO France) pour ne pas risquer de stimuler d’autres fibres nerveuses pouvant au contraire activer le système orthosympathique.

    Appliquer un TENS sur un patient souffrant d’une algoneurodystrophie permet donc d’agir à deux niveaux :

    • Soulager la douleur en limitant la transmission des informations nociceptives
    • Inhiber l’hyperactivité du système nerveux orthosympathique.

    C’est une action bénéfique qui n’est pas seulement palliative.

     

    REGLES PRATIQUES DU TENS DANS LE SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE

    Choix du programme

    Les appareils proposent plusieurs programmes TENS. Lequel choisir ?

    Il faut utiliser en priorité le programme à paramètres fixes dit « Hyperalgique”. Pourquoi ?

    Il présente les paramètres électriques les plus confortables (largeur d’impulsion minimale).

    Il s’adresse aux personnes particulièrement sensibles ce qui est le cas chez les patients atteints par le SDRC. Ne pas oublier que ce syndrome présente une forte douleur locale et que toute autre stimulation pourrait être ressentie comme agressive et provoquer un effet contraire à celui recherché au départ.

    Il est possible également de choisir la TENS à paramètres variables dit “modulé”.

     

    Placement des électrodes

    Il présente une particularité par rapport au positionnement classique de la TENS.

    Tout d’abord, il faut placer deux ou quatre grandes électrodes si possible sur la région douloureuse. Le nombre et la taille des électrodes dans ce placement sera fonction de la morphologie du patient.

    Ensuite, il faudra placer deux petites électrodes obligatoirement sur le tronc nerveux en amont de la douleur et accessible selon la pathologie :

    SDRC de l’épaule tronc nerveux situé au niveau du creux sus claviculaire
    SDRC du poignet/main/coude tronc nerveux situé au niveau du creux axillaire
    SDRC du genou tronc nerveux situé au niveau du pli inguinal
    SDRC du cheville/pied tronc nerveux situé au niveau du creux poplité

     

    Exemple de positionnement classique pour un SDRC du poignet Exemple de positionnement classique pour un SDRC du poignet

    Réglage des intensités

    Compte tenu du placement des électrodes décrit ci-dessus, on va donc utiliser au moins deux canaux pour réaliser son traitement.

    • 1, 2 ou 3 canaux pour la zone douloureuse
    • 1 canal obligatoirement sur le tronc nerveux correspondant

    Il faut impérativement monter d’abord les intensités sur le canal où sont placées les électrodes du tronc nerveux.

    Plus les intensités s’élèvent sur ce canal, plus le patient perçoit des fourmillements qui courent le long de son trajet nerveux. Dès la perception de paresthésies (fourmillements) au niveau de la zone douloureuse, on arête définitivement de monter les intensités sur ce canal.

    Une fois le réglage précédent effectué, on passe au réglage du ou des autres canaux.

    On monte les intensités jusqu’à percevoir des paresthésies (fourmillements) sous les électrodes de la zone douloureuse.

    Si on change l’ordre d’installation des intensités, lors du réglage du canal tronc nerveux, il sera difficile au patient de ressentir le fourmillement au niveau de la zone douloureuse car on sera déjà en présence de picotements liés au réglage des autres canaux.

    Attention : la TENS est une stimulation exclusivement sensitive. Si on augmente trop l’intensité, il est possible de déclencher une contraction musculaire. Cela est fortement contre-indiqué dans le SDRC car il y a un gros risque de générer une réponse inflammatoire.

    Pour éviter une telle réaction, les appareils commercialisés par la division Rééducation de DJO France présentent une technologie avancée appelée Technologie Muscle Intelligence Mi-TENS.

     

     

    Fréquence des séances

    Comme dans la majorité des traitements d’électrostimulation antalgiques, il est nécessaire de proposer au moins 4 à 5 séances par semaine.

    Ceci est encore plus vrai dans le traitement du SDRC. On conseille un soin si possible tous les jours.

    La durée du traitement est variable et fonction du patient. Tant que les douleurs type inflammatoires persistent en journée et/ou la nuit, on doit poursuivre le TENS.

    La TENS peut être appliquée une ou plusieurs fois par jour. A noter que la durée de la stimulation est de 20 minutes.

     

    Position du patient

    Le patient doit être dans la position la plus confortable possible. S’il s’agit d’une première fois pour lui, rassurez-le en lui indiquant que la TENS n’est pas un traitement désagréable et contraignant.

     

    CONCLUSION

    Ce qu’il faut retenir :

    • SDRC = réaction inflammatoire +++
    • Le choix du programme est important : TENS Hyperalgique
    • Le placement des électrodes est primordial, un canal sur le tronc nerveux
    • Traitement quotidien si possible, au moins 4 à 5 séances par semaine

     

    La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé au patient de consulter un médecin.

    Pour plus d’informations sur la solution thérapeutique proposée, rendez-vous sur notre site internet dédié www.cefartens.fr.

     

    *TENS :  Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

    *Gate Control: Contrôle de la douleur

     

    Auteur : Thierry SERENARI, Kinésithérapeute du Sport (Versailles) - Consultant Chattanooga/DJO pour l’Electrothérapie.

    Sources / Illustrations :  DJO France

    Bibliographie:

    • Etude: 5. Bilgili A, et al, 2016 The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with complex regional pain syndrome: A randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective study. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016 Nov 21;29(4):661-671. 2016 Bilgili A, Çakır T, Doğan ŞK, Erçalık T, Filiz MB, Toraman F
    • The effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with complex regional pain syndrome: A randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective study. Bilgili A, Cakir T, Dogan SK, Ercalik T, Filiz MB, Toraman F - Journal of Back and Muskulusketal Rehabilitation, Nov 2016.

     

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