Ondes de choc radiales: traitement de l'épicondylalgie latérale du coude

Les épicondylalgies latérales du coude constituent un motif de consultation fréquent en rééducation fonctionnelle.

Elles sont fréquentes chez le sportif (tennis "Tennis Elbow", squash, badminton, bowling, etc.) mais peuvent être également provoquées par certaines activités professionnelles manuelles, ou par une activité ménagère d’intensité inhabituelle.

Globalement, une proportion équivalente d’hommes et de femmes est concernée par cette pathologie.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

Les épicondyliens latéraux s’insèrent par un tendon commun sur la face postérieure de l’épicondyle latérale de l’humérus.

La partie superficielle de ce tendon est constituée d’avant en arrière par : le court extenseur radial du carpe, l’extenseur des doigts, l’extenseur propre 5, l’extenseur ulnaire du carpe.

La partie profonde de ce tendon est constituée par le muscle supinateur.

L’anconé s’insère isolément sur la partie postérieure de l’épicondyle.

L’innervation est assurée par le nerf radial.

PHYSIOPATHOLOGIE

Les excès de contraintes mécaniques demeurent la cause principale des tendinopathies. Cependant de multiples facteurs intrinsèques (âge etc…) et extrinsèques (matériel inadapté, défaut d’entrainement, etc.) coexistent.

Il faut distinguer l’épicondylalgie aigue (épicondylite) et l’épicondylalgie rebelle (épicondylose).

L’épicondylalgie aigue

C'est une tendinite réactionnelle consécutive à des contraintes ponctuelles au-dessus des capacités du tendon (en effort, en durée…). Il s’agit d’une hyper-réactivité tendineuse.

• Traitement :
  1. Hyper-réactivité tendineuse → antalgique – « anti-inflammatoire »
  2. A distance de la crise : amélioration de la capacité résistive (Ondes de Chocs Radiales - excentrique –étirements)

L’épicondylalgie rebelle ou épicondylose

Elle est la conséquence d’une rupture progressive des attaches (collagène) musculo-tendineuses.  Dans ce cas présent, il s’agit d’une tendinose (pas d’inflammation) et on observe une discordance « traction musculaire/insertion ».

• Traitement :
  1. Hypo-réactivité tendineuse → « traitement inflammatoire » Ondes de Chocs Radiales
  2. Concomitant à l’irritation : amélioration de la capacité résistive (Ondes de Chocs Radiales - excentrique –étirements)

BILAN DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Il faut rechercher d’éventuels facteurs favorisants :

• Microtraumatismes, hyper-sollicitation (sport, bricolage)
• Matériel inadapté (raquette, souris d’ordinateur)
• Gestes sportifs ou professionnels inhabituels (lift au tennis, déménagement, manutention…)
• Modification ou augmentation brutale de l’entrainement
• Déficit neurologique sous-jacent compensé au niveau du coude
• Age+++
• Causes iatrogènes
• Défauts d’hydratation, foyers infectieux dentaires ou ORL

Examen clinique

La palpation recherche :

• Une douleur de l’insertion et/ou du tendon commun des épicondyliens latéraux
• La présence de Trigger Points ; douleurs myofasciales associées ; tensions; zones de restrictions au niveau de l’avant-bras, du bras et même des trapèzes

La mise en tension des épicondyliens est douloureuse.

Douleur à la contraction résistée :

1. Extension du poignet
2. Extension des doigts, inter-phalangiennes proximales fléchies

Examens complémentaires 

Des examens complémentires pourront, le cas échéant, confirmer le diagnostic.

• Ils préciseront le bilan clinique : bursite associée ; tendinopathie fissuraire
• Ils élimineront les diagnostics différentiels (syndrome du tunnel radial, radiculalgie C7, arthropathies huméro-radiales…)

TRAITEMENT

Le traitement se veut avant tout rééducatif.  Il comporte une association Ondes de Choc Radiales / Kinésithérapie.

Les Ondes de Choc Radiales

Avant de débuter tout traitement, il est nécessaire d’effectuer un examen clinique précis afin de poser un diagnostic kinésithérapique et de vérifier l’absence de contre-indication.

Le traitement par Ondes de Chocs Radiales s’effectue en fonction du bilan clinique : +++

Le traitement par Ondes de Choc Radiales doit être expliqué au patient afin de l’impliquer et de minimiser ses craintes éventuelles (douleurs).

Il comprend en général 5 à 6 séances espacées d’une semaine.

IMPORTANT: les séances doivent être adaptées au seuil de tolérance du patient.

• En cas d’inconfort manifeste :
  • Diminuer la puissance et/ou augmenter la fréquence

Application des Ondes de Chocs Radiales sur une épicondylalgie latérale :

• Patient assis sur une chaise, avant-bras reposant sur le bord de la table
• Repérage palpatoire des épicondyliens latéraux (Fig. 2)
• Mise en tension des épicondyliens, main pendante en bord de la table
• Le patient maintient la position avec son autre main

[caption id="attachment_626" align="aligncenter" width="352"] Fig.2 Repérage palpatoire + position de mise en tension des épicondyliens[/caption]

• Application de gel à ultra-son
• Utilisation de la rampe
• Protocole d’application des Ondes de Choc Radiales (Fig. 3)
  • Utiliser le R040 – C15 – F15
  • Fréquence 15 Hz
  • Pression 1,6 à 2 bars
  • 2000 à 2500 chocs

[caption id="attachment_627" align="aligncenter" width="353"] Fig.3 Application des ondes de chocs radiales sur les épicondyliens[/caption]

L’application de vibrations sur le épicondyliens latéraux (Fig. 4)

Cela permet d’affiner le traitement en améliorant le relâchement musculaire et atténuera cette corde douloureuse souvent fréquente lors d’épicondylagie latérale chronique.

• Utiliser l'applicateur V-Actor® (V25 ou V40)
• Fréquence 26 à 30 Hz
• Pression 2,4 à 3 bars
• 2000 à 2500 chocs

[caption id="attachment_629" align="aligncenter" width="353"] Fig. 4 Application de vibrations au niveau des épicondyliens[/caption]

En cas de douleur myofasciale et points trigger associés à la lésion tendineuse:

• Le traitement par Ondes de Choc Radiales sera adapté au bilan réalisé au préalable
• Il débutera systématiquement à distance de la zone douloureuse
• Le choix de l’applicateur dépend de la zone à traiter
• Le traitement des points trigger est systématiquement associé

• 1^ere étape - Chaîne myofasciale:

  • Traitement du fascia cervical : (Fig. 5)
    • Utiliser le Spine-Actor® 20 mm
    • Commencer avec une pression basse : 0,3 bars ; puis monter progressivement en fonction du ressenti (rester toujours à une pression <2 bars au niveau cervical)
    • Fréquence 17Hz
    • 1500 chocs

[caption id="attachment_628" align="aligncenter" width="329"] Fig. 5 Positionnement du Spine-Actor sur la région cervicale[/caption]

• À partir de l’épine de l’omoplate :
  • Travail de la chaîne externe :
    • Bord extérieur deltoïde post → épicondyle latérale
      • Peri-Actor® Scrapper
      • Pression 1 à 2 bars
      • Fréquence 15 à 21 Hz

• A partir du triangle des ronds :
  • Libération des ronds et longue portion du triceps
  • Bord postérieur deltoïde CIME entre biceps et triceps jusqu’à l’épicondyle latérale
  • Peri-Actor® Knuckle: 1 à 2 bars - 15 à 21 Hz

• A partir de l’épicondyle latérale: (Fig. 6)
  • Peri-Actor® Scrapper: 1 à 2 bars – 15 à 21 Hz

[caption id="attachment_630" align="aligncenter" width="338"] Fig. 6 Application Scrapper sur épicondyliens latéraux[/caption]

• 2^ème étape - Trigger Points: (Fig. 7)

  • Utiliser l’applicateur Sphère ou D-Actor®
    • Pression 0,3 – 3 bars
    • Fréquence 13 Hz
    • 500 coups
    • Points spécifiques

[caption id="attachment_631" align="aligncenter" width="259"] Fig. 7 Trigger Point Trapèze[/caption]

• 3^ème étape - Traitement de l’aponévrosite en mode Habituel

• 4^ème étape - Vibrations : (8a ; 8b ; 8c)

  • Un massage décontracturant par infrasons (applicateur V-Actor®) effectué au niveau des épicondyliens, du bras, du deltoïde postérieur, du trapèze, la chaîne postérieure (Ischio-jambier + SACP) complètera le traitement.
    • Pression 2,2 à 2,4 bars
    • Fréquence 30 à 35 Hz
    • 2500 à 3500 chocs

[caption id="attachment_632" align="aligncenter" width="341"] Fig. 8a Vibrations[/caption]

[caption id="attachment_633" align="aligncenter" width="329"] Fig. 8b Vibrations[/caption]

[caption id="attachment_634" align="aligncenter" width="336"] Fig. 8c Vibrations[/caption]

Kinésithérapie associée

Les Ondes de Chocs Radiales peuvent être utilisées soit seules, soit en complément d’autres techniques rééducatives.

Le traitement actuellement proposé dans les épicondylagies est essentiellement actif.

Il comprend de la thérapie manuelle, des Ondes de Chocs Radiales, des étirements, du travail excentrique et un réentrainement à l’effort.

Il peut être également nécessaire de se rapprocher des professionnels concernés pour ce qui est du choix de matériel professionnel (souris d’ordinateur…) ou sportif (raquette de tennis, etc.).

• Avant les Ondes de Chocs Radiales :

  • Normalisations articulaires (rachis cervical, épaules, coudes, tête radiale, poignet).
  • Etirements adaptés (actifs, actifs-aidés, passifs)
  • Travail excentrique des extenseurs du poignet, des pronateurs

• Après les Ondes de Chocs Radiales :

  • Massages décontracturants des Ischio-jambiers et des fessiers.
  • Electrothérapie (courants de capillarisation).

• En alternance :

  • Massage transverse profond (MTP), crochetage, point périosté.

CONCLUSION

Ce qu’il faut retenir :

• Il y a 15 ans, seules les épicondylagies chroniques pouvaient bénéficier du traitement par Ondes de Choc Radiales après échec des autres traitements médicaux et kinésithérapique (MTP, mésothérapie, infiltrations, immobilisations,…). Le pourcentage de bons et très bons résultats était faible (30 à 35%).
• Depuis que nous utilisons les Ondes de Choc Radiales en association avec des étirements et un travail excentrique, les résultats sont nettement plus encourageants (70 à 75% de bon et très bon résultats).

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

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Auteur : Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du Sport – MKDE Le Havre

Consultant Chattanooga/DJO pour les Ondes de Chocs.

Sources / Illustrations : DJO France, Thierry ALLAIRE