Cas d’une jeune patiente sportive qui, dans les suites d’une entorse de cheville, a présenté une douleur invalidante au niveau du carrefour postérieur de sa cheville, l’empêchant de pratiquer son sport depuis 3 mois (gardienne de but de handball).

Le traitement associant 9 séances de photobiomodulation et une kinésithérapie adaptée lui a permis de reprendre son activité sportive à l’issue de la 3 ème semaine et la compétition à l’issue de la 5ème semaine.

RAPPEL SUR LE SYNDROME DU CARREFOUR POSTÉRIEUR DE LA CHEVILLE

RAPPEL ANATOMIQUE

Le carrefour postérieur correspond à un espace anatomique situé à l'arrière de la cheville, en avant du tendon d'Achille.

Il est délimité par :

  • En avant : la partie basse de la face postérieure du tibia
  • En bas : la face supérieure du calcanéum
  • En arrière : l'espace situé en avant du tendon d'Achille

Au sein de cet espace des éléments osseux et des tissus mous peuvent être intéressés par les phénomènes pathologiques :

  • Les éléments osseux :
    • La partie postérieure du talus peut être plus ou moins volumineuse et prolongée en arrière pouvant aboutir à l'existence d’une « queue trop longue » . Elle peut parfois être le siège d'une fracture parcellaire initialement passée inaperçue et non consolidée ou consolidée en mauvaise position.
    • Un os trigone, petit ossicule supplémentaire, inconstant (présent chez environ 10% des patients) et situé en arrière du talus.
    • La partie postérieure du pilon tibial.
  • Les tissus mous :
    • La synoviale : Les replis des enveloppes articulaires (cul de sac), certaines gaines synoviales tendineuses (long fléchisseur propre du gros orteil)
    • Les ligaments : structures de maintien des articulations présentes
    • Les tendons : principalement le tendon long fléchisseur propre de l’hallux
    • Plus rarement les éléments vasculo-nerveux (vaisseaux (artère +/- veines) et nerf tibiaux postérieurs)

LA PATHOLOGIE

Les symptômes en rapport avec une pathologie du carrefour postérieur sont provoqués par la souffrance d’un ou plusieurs éléments de son contenu.

Ces éléments, osseux ou tissus mous, sont pris en tenaille par un mécanisme de « casse-noisette » entre la partie basse du tibia et la partie supérieure du calcanéum lors de la flexion plantaire de la cheville (pointe de pied portée vers le bas). On parle aussi de conflit postérieur de cheville.

Elle peut être causée par des microtraumatismes à répétition (danse avec montées répétées sur pointes de pieds, football avec shoots, entorses de cheville à répétition

INTRODUCTION

Jeune sportive handballeuse de 17 ans et demi souffrant d’une douleur au niveau de carrefour postérieur de sa cheville, la gênant dans la vie courante et l’empêchant d’effectuer son activité sportive.

HISTOIRE DE LA MALADIE

  • Jeune étudiante sportive de 17 ans et demi
  • Taille : 1,64m - Poids : 63kg
  • Sports pratiqués auparavant : gymnastique ; danse
  • Sports pratiqués actuellement : handball en compétition
  • Antécédents médicaux : RAS
  • Antécédents traumatiques : RAS
  • Lundi 19 novembre 2022 :
    • Entorse de cheville lors d’un match de handball
      • Douleur importante
      • Impotence fonctionnelle
      • Traitement immédiat : RICE
  • Mardi 22 novembre 2022 :
    • Consultation médecin du sport
      • Entorse cheville droite faisceaux antérieur et moyen LLE
      • Traitement : botte MAXTRAX’ XCEL + kinésithérapie
  • Dates de reprise de course : J30
  • Date de reprise du sport : J45
  • Le 20 février 2023 : demande à voir le kiné car douleur aigue lors des parades au cours de match de handball
    • Examen clinique
      • Pas d’œdème
      • Absence de douleur à la palpation des plans interne, externe, capsule antérieure
      • Douleur retro-tibiale à la palpation+++
      • Douleur à la palpation de repères osseux et à la sollicitation de tendons traversant le carrefour postérieur
      • Force de releveurs ; péroniers latéraux, triceps sural, muscles intrinsèques du pied normale
      • Amplitudes articulaires :
        • Inversion : symétrique 
        • Eversion symétrique
        • Flexion dorsale : symétrique
        • Flexion plantaire : limitée par la douleur
        • Flexion plantaire forcée : douleur exquise caractéristique d’une douleur type carrefour postérieur
    • IRM demandé :
      • Intégrité des ligaments collatéraux de la cheville
      • Pas de lésion ostéochondrale
      • Discret remaniement inflammatoire ponctiforme au contact de l’os trigone (carrefour postérieur ?)

DIAGNOSTIC

Conflit postérieur de cheville :  imagerie en corrélation avec la clinique

TRAITEMENT HABITUEL

Un traitement conservateur peut être instauré de première intention. Il fait appel à diverses possibilités de traitements plus ou moins associées :

  • Antalgiques, anti-inflammatoires per os
  • Cryothérapie
  • Strapping limitant la flexion plantaire
  • Immobilisation, voire décharge dans certaines formes hyperalgiques
  • Rééducation spécifique
  • Des modifications ou des adaptations de chaussage, de hauteur de talon, de pratique sportive tenteront de traiter le mécanisme à l'origine du conflit.

Un traitement par infiltration unique ou répétée, selon le résultat obtenu et le type de lésion osseuse ou tissulaire, peut être proposé et parfois réalisé avec repérage radiologique (scopie, échographie, scanner, …).

Un traitement chirurgical sera évoqué selon la réponse au traitement conservateur initial ou parfois plus rapidement selon l’intensité douloureuse et/ou le type lésionnel parfois peu accessible à un traitement non chirurgical.

TRAITEMENT ENVISAGE

Etant donné qu’il s’agit d’une patiente jeune 17 ans, nous voulons éviter l’infiltration de corticoïde et nous proposons un traitement par photomodulation LightForce associé à une rééducation progressive du pied.

Modalités de traitement LightForce :

  • Réglage de base : peau claire – mode continue CW.
  • 2 sessions par séances de LightForce
    • 1ère session avec Large Cône en quadrillage sur les faces latérales et médianes du carrefour postérieur de la cheville.
    • 2ème session avec tète de contact (Petit ou Grand Roller Ball) pout traiter au plus près tous les tissus de ce carrefour postérieur ainsi que le tendon calcanéen et son insertion.

Protocole de traitement LightForce :

Phase aiguë
semaine 1		 ● Sessions avec Large Cône : puissance 8,5 W – temps 1 mn – densité d’énergie délivrée 510 J
● Sessions avec la tête de contact (Grand Roller Ball) : puissance 8,5 W – temps 2,53 mn – densité d’énergie délivrée 1470,5 J
● 4 séances la 1ère semaine + kinésithérapie (thérapie manuelle)
● Amélioration progressive de la douleur à chaque rendez vous
Phase subaiguë
semaines 2 et 3 		 ● Sessions avec Large Cône : puissance 8,5 W – temps 1 mn – densité d’énergie délivrée 510 J
● Sessions avec la tête de contact (Grand Roller Ball) : puissance 8,5 W – temps 3,19 mn – densité d’énergie délivrée 1691,5 J
● 2 séances par semaine pour les semaines 2 et 3 + kinésithérapie : thérapie manuelle. Travail des muscles intrinsèques du pied, des stabilisateurs latéraux, du triceps sural (jumeaux et soléaires) ; étirements du système suro-achilléo-calcanéo-plaintaire etc...
● A l’issue de la semaine 3 : Reprise adaptée de l’activité sportive
● Consultation podologique
Phase chronique
semaines 4 et 5		 ● Sessions avec Large Cône : puissance 8,5 W – temps 1 mn – densité d’énergie délivrée 510 J
● Sessions avec la tête de contact (Grand Roller Ball) : puissance 8,5 W – temps 4,4 mn – densité d’énergie délivrée 2074 J
● 1 séance par semaine pour les semaines 4 et 5Kinésithérapie identique précédemment + réathlétisation (renforcement musculaire, pliométrie etc…)
● A l’issue de la semaine 5 :
- Examen clinique normal. Aucune douleur, même à la flexion plantaire forcée
- Reprise de l’entrainement puis de la compétition
- Chaussage adapté + routine cheville-pied (systématique)
  • Reprise de la compétition 6 semaines après le début du traitement
  • A 4 mois : RAS
  • A 6 mois : visite de début de saison : RAS

DISCUSSION

Le conflit du carrefour postérieur se retrouve fréquemment en traumatologie du sport.

Le traitement conservateur classique (AINS ; glaçage, strapping) est la plupart du temps insuffisant et il est fréquent d’envisager une ou plusieurs infiltrations de corticoïdes

Via la photobiomodulation LightForce en première intention associée à une kinésithérapie adaptée, le traitement a été particulièrement efficace.

Cette technique permis non-invasive et indolore pour le patient nous a permis de baisser l’inflammation et la douleur sur zone, et également d’assouplir les tissus environnants (tète de contact).

Son efficacité sur la diminution de la douleur et de l’inflammation a permis d’éviter une injection de corticoïde.

Envisager lors de la phase de reprise de compétition un traitement LF afin de préparer les muscles de la cheville ?

CONCLUSION

  • Les syndromes du carrefour postérieur de cheville sont fréquents en pathologie sportive.
  • Le traitement par photobiomodulation LightForce en première intention associé à une kinésithérapie adaptée a permis à cette jeune handballeuse de reprendre son sport en compétition sans douleurs dans les meilleurs délais.
  • Le traitement par LightForce est non-invasif et indolore.
  • Il peut être intéressant  de l’utiliser en première intention dans ce type de pathologie , car il peut permettre d’éviter des traitement plus agressifs types infiltration de corticoïdes.

La douleur est un signe qu’il ne faut pas négliger. Si cette dernière est prononcée et/ou perdure trop longtemps, il est conseillé de consulter un médecin.

Pour plus d’informations sur les solutions thérapeutiques proposées, cliquez ICI. 

www.chattanoogarehab.fr

Abonnez-vous à notre chaîne LinkedIn dédiée uniquement aux professionnels de santé sur laquelle vous retrouverez toute notre actualité hebdomadaire liée à notre domaine !

BIBLIOGRAPHIE

  • Syndrome du carrefour postérieur : S.Besch – Journal de Traumatologie du Sport -2016 (33),184-186
  • Démembrement échographique des lésions anatomiques suite à un traumatisme de la cheville d’ancienneté variable, se présentant comme une entorse latérale A .Kra - Journal de Traumatologie du Sport – 2022 (2) 121-126
  • Thérapie CHELT dans le traitement de la tendinopathie d’Achille insertionnelle chronique A.Notarnicola - Lasers Med Sci. 2014 mai
  • High-Intensity Laser Therapy for Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials -Arroyo-Fernández R and col - J Clin Med. 2023 Feb

Auteurs :

Thierry ALLAIRE, Kinésithérapeute du sport et consultant Chattanooga/DJO/Enovis pour les Ondes de Choc.

Bernard BONTHOUX, Ostéopathe D.O, MKDE, Consultant Chattanooga/DJO/Enovis pour la thérapie LightForce